From the Guidelines
Retrasar la diálisis en la insuficiencia renal es considerada una buena práctica cuando es clínicamente apropiada, ya que permite a los pacientes mantener su función renal nativa durante el mayor tiempo posible mientras evitan complicaciones innecesarias de la diálisis. La decisión de iniciar la diálisis debe basarse en el estado clínico del paciente en lugar de solo en valores de laboratorio como la creatinina o la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) 1. Los pacientes con enfermedad renal crónica a menudo pueden ser manejados de manera conservadora con medicamentos y modificaciones dietéticas hasta que desarrollen síntomas urémicos, sobrecarga de fluidos no responsiva a los diuréticos, anormalidades electrolíticas o acidosis que no pueden ser manejadas médicamente. El manejo conservador típicamente incluye el control de la presión arterial con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB), restricción de sodio y proteínas, fijadores de fosfato como el sevelamer o el acetato de calcio, y el manejo de la anemia con agentes estimulantes de la eritropoyetina cuando sea apropiado. Los estudios han demostrado que la iniciación temprana de la diálisis no mejora la supervivencia y puede aumentar las complicaciones, incluyendo infecciones, problemas de acceso vascular y reducción de la calidad de vida 1. Además, la preservación de la función renal residual se ha asociado con mejores resultados, incluyendo un mejor control del volumen, reducción de la inflamación y mejor eliminación de moléculas intermedias que la diálisis elimina deficientemente. Sin embargo, retrasar la diálisis nunca debe comprometer la seguridad del paciente, y la consulta con un nefrólogo es esencial para determinar el momento óptimo basado en factores individuales del paciente. Algunos de los factores que influyen en la decisión de iniciar la diálisis incluyen la accesibilidad a la diálisis, la opción de trasplante, la elegibilidad para diálisis peritoneal, la edad, la salud en declive, el equilibrio de fluidos y la adherencia a la dieta y los medicamentos 1. En general, se recomienda iniciar la diálisis cuando el paciente presenta síntomas o signos atribuibles a la insuficiencia renal, como serositis, anormalidades ácido-base o electrolíticas, prurito, o deterioro progresivo del estado nutricional refractario a la intervención dietética, o cuando el paciente tiene una tasa de filtración glomerular inferior a 10 ml/min/1,73 m2 1.
Algunas de las ventajas de retrasar la diálisis incluyen:
- Reducción del riesgo de complicaciones relacionadas con la diálisis, como infecciones y problemas de acceso vascular
- Mejora de la calidad de vida del paciente
- Posibilidad de preservar la función renal residual
- Reducción de los costos asociados con la diálisis
Sin embargo, también es importante considerar los posibles riesgos de retrasar la diálisis, como:
- Deterioro progresivo de la función renal
- Aumento del riesgo de complicaciones urémicas
- Reducción de la supervivencia del paciente
En resumen, retrasar la diálisis en la insuficiencia renal es una decisión compleja que debe ser tomada de manera individualizada, considerando los factores clínicos y los riesgos y beneficios potenciales. La decisión de iniciar la diálisis debe basarse en una evaluación cuidadosa del estado clínico del paciente y en la consideración de los factores individuales que influyen en la decisión 1.
From the Research
Ventajas de retrasar la diálisis en la falla renal
- La decisión de iniciar la diálisis para la enfermedad renal en etapa terminal es compleja y está influenciada por muchos factores, como los síntomas y signos relacionados con la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) 2.
- La iniciación temprana de la diálisis (es decir, a un filtrado glomerular estimado (eGFR) > 10 mL/min/1.73 m2) no se asocia con un beneficio en la morbilidad y la mortalidad, como se muestra en el estudio Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) 2.
- En pacientes asintomáticos con enfermedad renal crónica en etapa 5, la diálisis puede retrasarse de manera segura hasta que el eGFR sea al menos tan bajo como 5-7 mL/min/1.73 m2, siempre y cuando haya un seguimiento clínico cuidadoso y una educación adecuada del paciente 2.
Consideraciones para retrasar la diálisis
- La decisión de iniciar la diálisis debe ser una decisión compartida entre el médico, el paciente y los familiares, y debe adaptarse a las necesidades individuales del paciente 2.
- La preservación de la función renal residual es importante en el contexto de la diálisis, ya que se ha asociado con una mejor supervivencia y calidad de vida en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal 3.
- No hay un umbral de eGFR recomendado para iniciar la diálisis, y la decisión debe basarse en la evaluación de los síntomas y signos del paciente, así como en la trayectoria de los resultados de laboratorio 4.
Evidencia adicional
- Un estudio retrospectivo encontró que los pacientes que iniciaron la diálisis debido a una sobrecarga de volumen tenían un mayor riesgo de mortalidad en comparación con aquellos que iniciaron la diálisis debido a una disminución de la función renal 5.
- La terapia con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensin (ACE) y bloqueadores de los receptores de angiotensin (ARB) puede retrasar la progresión de la enfermedad renal y reducir la proteinuria, y su uso debe considerarse en pacientes con insuficiencia renal 6.