From the Guidelines
Un médico general en Chile debe realizar una tomografía computarizada (TC) sin contraste como estudio de imagen inicial en un paciente pediátrico con cefalea en trueno en el departamento de emergencias, para detectar hemorragia subaracnoidea. Esto se debe a que la TC es superior a la resonancia magnética (RM) en la detección de hemorragia subaracnoidea aguda, como se menciona en el estudio de 1.
Al evaluar a un paciente pediátrico con cefalea en trueno, es fundamental realizar una evaluación neurológica completa, buscar signos de aumento de la presión intracraneal, irritación meníngea o déficits neurológicos focales. La imagen neurológica urgente es esencial, y si se sospecha hemorragia subaracnoidea pero la TC es negativa, se debe realizar una punción lumbar para buscar xantocromia o glóbulos rojos.
Además, se pueden incluir estudios de imagen vascular como angiografía por tomografía computarizada (CTA) o angiografía por resonancia magnética (MRA) para evaluar anormalidades vasculares como aneurismas o malformaciones arteriovenosas, como se sugiere en el estudio de 1.
Es importante iniciar el manejo del dolor con acetaminofén (15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, máximo 75 mg/kg/día) o ibuprofeno (10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas), y evitar los opioides inicialmente ya que pueden enmascarar los síntomas neurológicos. Los antieméticos como ondansetron (0,15 mg/kg IV/VO, máximo 8 mg) pueden ser administrados para la náusea asociada.
El médico debe mantener un umbral bajo para la consulta neuroquirúrgica, especialmente si se identifican anormalidades vasculares, como se menciona en el estudio de 1. Este enfoque integral es crítico porque la cefalea en trueno puede ser un signo de condiciones graves como hemorragia subaracnoidea, trombosis del seno venoso cerebral o disección arterial que requieren una intervención rápida para prevenir daños neurológicos permanentes o la muerte.
Algunos puntos clave a considerar en la evaluación y manejo de la cefalea en trueno en pacientes pediátricos incluyen:
- La importancia de la evaluación neurológica completa y la búsqueda de signos de aumento de la presión intracraneal o irritación meníngea.
- El papel de la imagen neurológica urgente, incluyendo TC y RM, en la detección de hemorragia subaracnoidea y otras anormalidades vasculares.
- La necesidad de considerar la consulta neuroquirúrgica si se identifican anormalidades vasculares o si el paciente presenta déficits neurológicos focales.
- La importancia de iniciar el manejo del dolor y la náusea de manera adecuada para evitar enmascarar los síntomas neurológicos y permitir una evaluación precisa del paciente.
En resumen, la evaluación y el manejo de la cefalea en trueno en pacientes pediátricos requieren una aproximación integral y urgente, que incluya la evaluación neurológica completa, la imagen neurológica urgente y el manejo adecuado del dolor y la náusea, como se menciona en el estudio de 1 y 1.
From the Research
Evaluación del paciente pediátrico con cefalea en trueno
Cuando un médico general en Chile evalúa a un paciente pediátrico con cefalea en trueno en urgencias, debe considerar las siguientes opciones:
- Realizar una historia clínica detallada y un examen físico completo, con especial atención al sistema nervioso, para evaluar la presencia de signos o síntomas que sugieran una condición subyacente grave, como una hemorragia subaracnoidea (SAH) 2.
- Ordenar una tomografía computarizada (TC) de cabeza sin contraste para evaluar la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, lo que podría indicar una SAH 3, 4.
- Si la TC es negativa, considerar la realización de una punción lumbar (PL) para buscar células sanguíneas en el líquido cefalorraquídeo (LCR), lo que podría indicar una fuga de aneurisma 3, 4.
- Evaluar la necesidad de realizar una angiografía por tomografía computarizada (ATC) o una resonancia magnética (RM) para evaluar la presencia de aneurismas o otras anomalías vasculares 4, 2.
Consideraciones importantes
Es importante tener en cuenta que la cefalea en trueno puede ser un síntoma de varias condiciones graves, incluyendo SAH, síndrome de vasoconstricción cerebral reversible, trombosis venosa cerebral, disección de la arteria carótida, síndrome de encefalopatía posterior reversible, hipotensión intracraneal espontánea, entre otras 2, 5. La evaluación y el manejo del paciente deben ser individualizados y basados en la historia clínica, el examen físico y los resultados de las pruebas diagnósticas 2, 6. Es fundamental considerar la posibilidad de una SAH, incluso si la TC es negativa, especialmente en pacientes con anemia, ya que la TC puede ser falsamente negativa en estos casos 6.