From the Guidelines
Los inhibidores de la neprilisina, como el sacubitril (utilizado en combinación con valsartan como Entresto), pueden ser beneficiosos en el manejo de la macroalbuminuria en pacientes con enfermedad renal crónica, especialmente aquellos con insuficiencia cardíaca. Estos medicamentos pueden combinarse de manera segura con inhibidores de SGLT2 como empagliflozina, dapagliflozina o canagliflozina para efectos renoprotectores mejorados 1. La dosis inicial típica de sacubitril/valsartan es de 49/51 mg dos veces al día, que puede ser titulada según la respuesta de la presión arterial y la tolerabilidad. Al combinar con un inhibidor de SGLT2, es esencial un monitoreo cercano de la función renal, la presión arterial y los niveles de potasio, particularmente durante las primeras semanas de terapia.
Mecanismo de Acción
Los inhibidores de la neprilisina funcionan previniendo la degradación de los péptidos natriuréticos, lo que promueve la vasodilatación, la natriuresis y la reducción de la actividad simpática, lo que en última instancia disminuye la presión intraglomerular y la proteinuria. Mientras tanto, los inhibidores de SGLT2 proporcionan beneficios complementarios a través de mecanismos diferentes, incluyendo la reducción de la hiperfiltración, la disminución del feedback tubuloglomerular y los efectos antiinflamatorios.
Consideraciones Clínicas
La combinación de un inhibidor de la neprilisina con un inhibidor de SGLT2 puede ofrecer una renoprotección sinérgica al abordar múltiples vías de lesión renal en pacientes con enfermedad renal diabética y macroalbuminuria, potencialmente ralentizando la progresión de la enfermedad de manera más efectiva que cualquiera de los agentes por separado 1. Es importante tener en cuenta que la selección de agentes específicos puede depender de la comorbilidad y el estadio de la enfermedad renal crónica. Los inhibidores de SGLT2 pueden ser más útiles para pacientes con alto riesgo de progresión de la enfermedad renal (es decir, con albuminuria o historia de pérdida documentada de eGFR).
Monitoreo y Seguimiento
Es crucial el monitoreo regular de la función renal, la presión arterial y los niveles de potasio en pacientes que reciben esta combinación de medicamentos, especialmente durante el inicio de la terapia. La colaboración entre nefrólogos, cardiólogos y otros profesionales de la salud es esencial para optimizar el manejo de estos pacientes y minimizar los riesgos asociados con la terapia.
From the Research
Rol de inhibidor de la neprelisina en el manejo de la macroalbuminuria
- La inhibición de la neprelisina se ha utilizado en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y ha mostrado beneficios en la reducción de la morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida 2, 3.
- La neprelisina es una enzima que degrada péptidos natriuréticos y otros péptidos vasoactivos, y su inhibición puede aumentar los niveles de estos péptidos y mejorar la función cardíaca y renal 2, 3.
- Sin embargo, no hay evidencia directa sobre el uso de inhibidores de la neprelisina en el manejo de la macroalbuminuria, aunque se ha sugerido que la inhibición de la neprelisina puede tener efectos beneficiosos en la función renal y la reducción de la albuminuria 2, 4.
Uso en conjunto con ISGLT2
- Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) son una clase de medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la diabetes tipo 2 y han mostrado beneficios en la reducción de la albuminuria y la progresión de la enfermedad renal 4, 5.
- La combinación de un inhibidor de la neprelisina con un SGLT2 puede ser beneficiosa en la reducción de la albuminuria y la mejora de la función renal, aunque se necesitan más estudios para confirmar esta hipótesis 4, 5.
- Un estudio reciente encontró que la combinación de un SGLT2 con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) resultó en una reducción aditiva de la presión arterial y la resistencia periférica, lo que sugiere que la combinación de un inhibidor de la neprelisina con un SGLT2 puede tener efectos beneficiosos en la función cardíaca y renal 5.
- Sin embargo, también se han reportado casos de lesión renal aguda en pacientes que reciben SGLT2, especialmente en aquellos con función renal preexistente alterada o que reciben otros medicamentos nefrotóxicos 6.