From the Guidelines
La insuficiencia cardíaca se clasifica en tres categorías según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF): insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) cuando LVEF es ≤40%, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente reducida (HFmrEF) cuando LVEF es 41-49%, e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) cuando LVEF es ≥50%.
Categorías de Insuficiencia Cardíaca
- HFrEF: LVEF ≤40%
- HFmrEF: LVEF 41-49%
- HFpEF: LVEF ≥50%
Tratamiento
Para HFrEF, el tratamiento incluye una combinación de medicamentos que han demostrado beneficio en la mortalidad: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) (como lisinopril 10-40 mg diarios) o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) (como losartán 50-100 mg diarios), betabloqueantes (metoprolol succinato 12,5-200 mg diarios o carvedilol 3,125-25 mg dos veces al día), antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (spironolactona 12,5-50 mg diarios) y inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) (empagliflozina 10 mg diarios o dapagliflozina 10 mg diarios) 1. En pacientes seleccionados, sacubitril/valsartan (24/26 mg a 97/103 mg dos veces al día) puede reemplazar a los inhibidores de la ECA/ARA. Para HFmrEF, medicamentos similares pueden ser beneficiosos pero con evidencia menos robusta. Para HFpEF, el tratamiento se centra en manejar los síntomas y las condiciones subyacentes, con inhibidores del SGLT2 que muestran beneficio en la reducción de hospitalizaciones. Los diuréticos (como furosemida 20-80 mg diarios) se utilizan en todos los tipos para aliviar los síntomas de sobrecarga de fluidos. Este sistema de clasificación guía la terapia porque la fisiopatología difiere entre los tipos, con HFrEF que principalmente involucra disfunción sistólica que requiere medicamentos que mejoren la contractilidad y reduzcan el remodelado adverso, mientras que HFpEF involucra disfunción diastólica que requiere enfoques de manejo diferentes 1.
Consideraciones Clínicas
La clasificación y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca deben basarse en la evaluación de la LVEF y en la presencia de síntomas y condiciones subyacentes. Es importante considerar las preferencias y valores del paciente, así como el juicio clínico basado en la evidencia, para guiar la toma de decisiones clínicas 1. La monitorización y el ajuste del tratamiento deben realizarse de manera regular para asegurar el mejor resultado posible para el paciente.
From the FDA Drug Label
1.1 Adult Heart Failure Sacubitril and valsartan tablets are indicated to reduce the risk of cardiovascular death and hospitalization for heart failure in adult patients with chronic heart failure and reduced ejection fraction. Left ventricular ejection fraction (LVEF) is a variable measure, so use clinical judgment in deciding whom to treat [see Clinical Studies (14.1)].
14.1 Adult Heart Failure PARADIGM-HF was a multinational, randomized, double-blind trial comparing sacubitril and valsartan and enalapril in 8,442 adult patients with symptomatic chronic heart failure (NYHA class II–IV) and systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤ 40%)
La clasificación y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca basados en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF o FEVI) se realizan de la siguiente manera:
- Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF): Se define como una LVEF ≤ 40%. El tratamiento para esta condición incluye medicamentos como sacubitril y valsartan, que han demostrado reducir el riesgo de muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con HFrEF 2.
- La decisión de tratar debe basarse en el juicio clínico, considerando la LVEF como una medida variable 2. Es importante tener en cuenta que la LVEF es solo uno de los factores que se consideran al evaluar y tratar la insuficiencia cardíaca, y que el tratamiento debe personalizarse según las necesidades y características individuales de cada paciente.
From the Research
Clasificación de la Insuficiencia Cardíaca según la Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (LVEF)
La clasificación de la insuficiencia cardíaca según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) es crucial para determinar el tratamiento adecuado. Según el estudio 3, la insuficiencia cardíaca se puede clasificar en:
- Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF): LVEF ≤40%
- Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente reducida (HFmrEF): LVEF de 41% a 49%
- Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF): LVEF ≥50%
- Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección mejorada (HFimpEF): LVEF basal ≤40%, aumento ≥10 puntos en la LVEF y segunda medición de LVEF >40%
Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca según la LVEF
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca varía según la LVEF. Según el estudio 4, para pacientes con HFrEF, se recomiendan:
- Diuréticos y restricción de sal en individuos con retención de fluidos
- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), bloqueadores beta y bloqueadores de los receptores de angiotensina II si no se toleran los ACE
- Entrenamiento de ejercicio
- Terapia de resincronización cardíaca en individuos con LVEF ≤35%, síntomas de NYHA clase III o IV a pesar del tratamiento óptimo y duración del QRS >120 ms
Pronóstico y Resultados
El pronóstico y los resultados de la insuficiencia cardíaca también varían según la LVEF. Según el estudio 5, los pacientes con HFimpEF tienen un mejor pronóstico que aquellos con HFrEF persistente. El tratamiento con inhibidores de la neprilisina y los receptores de angiotensina (ARNI) puede ser más beneficioso que los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) para ambos HFimpEF y HFrEF.
Consideraciones adicionales
Es importante considerar la variabilidad de la LVEF en el tiempo, como se menciona en el estudio 6. La LVEF puede cambiar con el tiempo, y los pacientes pueden transitar entre categorías de LVEF. Por lo tanto, es fundamental monitorear la LVEF y ajustar el tratamiento según sea necesario. Además, el estudio 7 sugiere que la clasificación de la insuficiencia cardíaca según la LVEF puede ser arbitraria y que se deben considerar nuevos enfoques para la fenotipificación de la insuficiencia cardíaca.