From the Guidelines
Para un paciente con neumonía asociada a la ventilación (VAP) que ya está recibiendo meropenem y vancomicina, pero con niveles de procalcitonina en aumento, se recomienda obtener nuevas culturas respiratorias, ampliar la cobertura antibiótica y considerar el control de la fuente de infección. Primero, se deben recoger nuevas muestras de aspirado traqueal o lavado broncoalveolar para cultivo y prueba de sensibilidad. Mientras se esperan los resultados, se debe considerar la adición de un agente antipseudomonal como colistina (dosis de carga de 9 millones de unidades, luego 4,5 millones de unidades cada 12 horas) o ceftazidima-avibactam (2,5 g cada 8 horas) si se sospechan organismos multirresistentes 1. Se debe ajustar la dosificación según la función renal. El aumento de la procalcitonina a pesar de la terapia actual sugiere un fracaso del tratamiento, posiblemente debido a organismos resistentes, niveles inadecuados de fármacos o una fuente de infección no abordada. Se deben verificar los niveles de vancomicina (objetivo 15-20 mg/L para infecciones graves) y considerar el monitoreo terapéutico de meropenem en pacientes críticamente enfermos 1. También se debe evaluar la presencia de complicaciones como el empiema o el absceso pulmonar con imágenes de tórax. Se debe reevaluar el circuito del ventilador para detectar contaminación y implementar elementos del paquete de prevención de VAP, incluyendo la elevación de la cabeza de la cama, el cuidado oral con clorhexidina y la interrupción diaria de la sedación con ensayos de respiración espontánea cuando sea apropiado.
Algunos puntos clave a considerar en el manejo de la VAP incluyen:
- La importancia de obtener culturas respiratorias para guiar la terapia antibiótica 1
- La necesidad de considerar la resistencia a los antibióticos y la posibilidad de infecciones por organismos multirresistentes 1
- La utilidad de la procalcitonina como marcador de la respuesta al tratamiento y la posible necesidad de ajustar la terapia antibiótica en función de los niveles de procalcitonina
- La importancia de implementar medidas de prevención de VAP para reducir el riesgo de infección en pacientes que requieren ventilación mecánica.
From the FDA Drug Label
El etiquetado de la FDA para meropenem 2 y vancomicina 3 no proporciona información directa sobre qué hacer en el caso de un paciente con neumonía asociada a la ventilación (VAP) que ya está recibiendo meropenem y vancomicina, pero tiene niveles crecientes de procalcitonina.
No hay respuesta directa en el etiquetado de la FDA
No se puede tomar una decisión clínica basada en la información proporcionada en los etiquetados de la FDA para meropenem y vancomicina, ya que no abordan directamente esta situación específica. La procalcitonina es un marcador de inflamación y puede ser utilizado para guiar la decisión de continuar o suspender la antibioticoterapia, pero la interpretación de sus niveles debe hacerse en el contexto clínico del paciente y considerando otros factores como la respuesta clínica, los resultados de las pruebas de laboratorio y la presencia de otros signos y síntomas de infección.
No se puede proporcionar una recomendación específica
En este caso, sería necesario considerar una evaluación clínica completa del paciente, incluyendo la revisión de los resultados de las pruebas de laboratorio, la imagenología y la evaluación de la respuesta al tratamiento actual, para determinar el mejor curso de acción. Esto podría incluir la consideración de otros antibióticos, la modificación de la dosis o la duración del tratamiento, o la búsqueda de otras causas de la inflamación.
Es importante consultar las guías clínicas actuales y la opinión de expertos
Para tomar una decisión informada, sería recomendable consultar las guías clínicas actuales para el manejo de la neumonía asociada a la ventilación y la interpretación de los niveles de procalcitonina, así como buscar la opinión de expertos en el campo de la medicina intensiva y la infectiousología.
From the Research
Evaluación de la situación del paciente
El paciente presenta neumonía asociada a la ventilación (VAP) y está recibiendo meropenem y vancomicina, pero los niveles de procalcitonina están aumentando. Esto sugiere que la infección puede no estar siendo adecuadamente controlada por el tratamiento actual.
Opciones de tratamiento
- Ceftazidime-avibactam ha demostrado ser no inferior a meropenem en el tratamiento de neumonía nosocomial, incluyendo VAP, según un estudio publicado en The Lancet. Infectious diseases 4.
- La procalcitonina no es un marcador confiable para distinguir entre neumonía viral y bacteriana, según un metaanálisis publicado en Clinical infectious diseases 5.
- El tratamiento con polymyxin B, ya sea por vía intravenosa o inhalada, puede ser efectivo en el tratamiento de VAP causada por bacterias Gram-negativas resistentes a los carbapenémicos, según estudios publicados en Journal of intensive care medicine 6 y Frontiers in pharmacology 7.
- Nuevos antibióticos, como ceftolozane/tazobactam, ceftazidime/avibactam, meropenem/vaborbactam, imipenem/relebactam, tedizolid, cefiderocol, eravacycline y plazomicin, han sido aprobados o están en investigación para el tratamiento de VAP, según una revisión publicada en Current opinion in infectious diseases 8.
Consideraciones adicionales
- Es importante considerar la susceptibilidad de los patógenos involucrados y la historia de tratamiento previo del paciente al seleccionar un tratamiento alternativo.
- La monitorización cuidadosa de los niveles de procalcitonina y otros marcadores de inflamación puede ayudar a evaluar la efectividad del tratamiento y ajustar el plan terapéutico según sea necesario.