From the Guidelines
Le régime recommandé pour l'anticoagulation au citrate dans la thérapie de remplacement rénal continu (CRRT) implique l'infusion d'une solution de citrate (typiquement 4% de trisodium citrate ou de la solution anticoagulante citrate dextrose A) dans le circuit sanguin pré-filtre à un débit de départ de 1,5-1,7 mmol de citrate par litre de débit sanguin. Ceci crée une concentration cible de calcium ionisé de 0,25-0,35 mmol/L dans le circuit. Le calcium doit être remplacé systématiquement, généralement via une cathéter veineuse centrale séparée, avec du chlorure de calcium ou du gluconate de calcium à un débit initial de 1,4-1,8 mmol/heure, titré pour maintenir le calcium ionisé systémique du patient entre 1,0-1,2 mmol/L. La surveillance régulière est essentielle : le calcium ionisé du circuit doit être vérifié toutes les 6 heures initialement, puis toutes les 12 heures une fois stable ; le calcium ionisé systémique doit être surveillé toutes les 4 heures initialement, puis toutes les 6-12 heures ; et le calcium total, le rapport calcium total sur calcium ionisé, le pH et les électrolytes doivent être vérifiés toutes les 6-12 heures. La dose de citrate doit être ajustée en fonction des niveaux de calcium ionisé du circuit, tandis que le remplacement de calcium est ajusté en fonction du calcium ionisé systémique. Cette approche est efficace car le citrate se lie au calcium, empêchant l'activation de la cascade de coagulation dans le circuit extracorporel, tandis que les complexes calcium-citrate sont partiellement éliminés par le filtre et le reste métabolisé par le foie, nécessitant un remplacement systémique de calcium pour prévenir l'hypocalcémie, comme indiqué dans les études 1.
Les avantages de l'anticoagulation au citrate incluent une réduction du risque de saignement et une amélioration de la tolérance au traitement, ainsi qu'une diminution du risque de thrombocytopenie induite par l'héparine, comme mentionné dans l'étude 1. Cependant, il est important de surveiller étroitement les niveaux de calcium et les paramètres acidobasiques pour éviter les complications potentielles, telles que l'hypernatrémie, l'alkalose métabolique et l'hypocalcémie, comme indiqué dans les études 1.
En résumé, l'anticoagulation au citrate est une option efficace et sûre pour les patients soumis à une CRRT, à condition d'une surveillance et d'un ajustement appropriés des doses de citrate et de calcium. Il est essentiel de prendre en compte les caractéristiques individuelles du patient, les risques et les avantages potentiels de l'anticoagulation au citrate, ainsi que les recommandations des études récentes et de haute qualité, telles que celles mentionnées dans les références 1.
From the Research
Régimen d'Anticoagulation au Citrate pour la Thérapie de Remplacement Rénal Continue (CRRT)
L'anticoagulation au citrate est une stratégie recommandée pour la CRRT, car elle offre une alternative plus sûre et plus efficace que l'héparine pour prévenir la formation de caillots dans le circuit extracorporel. Voici les points clés à considérer pour le régimen d'anticoagulation au citrate :
- Concentration de citrate : La concentration de citrate dans le circuit doit être suffisamment élevée pour inhiber la coagulation, mais pas trop élevée pour éviter les effets secondaires. Selon 2, la concentration de citrate doit être comprise entre 2 et 6 mmol/L.
- Niveau d'ionisé calcium : Le niveau d'ionisé calcium dans le circuit doit être abaissé pour prévenir la coagulation. Selon 3 et 4, le niveau d'ionisé calcium doit être inférieur à 0,5 mmol/L.
- Remplacement du calcium : Le remplacement du calcium est nécessaire pour éviter l'hypocalcémie systémique. Cependant, selon 3, il est possible de réaliser l'anticoagulation au citrate sans remplacement du calcium en incluant du citrate et du calcium dans toutes les solutions de CRRT.
- Surveillance des paramètres : Il est important de surveiller les paramètres tels que la concentration de citrate, le niveau d'ionisé calcium, la pression du filtre et les signes de clotting pour ajuster le régimen d'anticoagulation au citrate. Selon 5, la surveillance des paramètres est cruciale pour éviter les erreurs de mesure et les complications.
Avantages et Inconvénients de l'Anticoagulation au Citrate
L'anticoagulation au citrate présente plusieurs avantages, notamment :
- Réduction du risque de saignement : L'anticoagulation au citrate réduit le risque de saignement par rapport à l'héparine, selon 2.
- Amélioration de la fonction rénale : L'anticoagulation au citrate peut améliorer la fonction rénale en réduisant la formation de caillots dans le circuit extracorporel, selon 6.
Cependant, l'anticoagulation au citrate peut également présenter des inconvénients, tels que :