From the Guidelines
La paciente debe agregar un tercer agente antihiperoglucémico a su tratamiento actual con metformina y dapagliflozina. Se recomienda agregar un agonista del receptor de GLP-1 como semaglutide (comenzando con 0,25 mg subcutáneamente una vez a la semana durante 4 semanas, luego aumentando a 0,5 mg semanal, con posible titulación a 1 mg semanal si es necesario) o dulaglutide (comenzando con 0,75 mg subcutáneamente una vez a la semana, con posible aumento a 1,5 mg semanal) 1. Alternativamente, se podría agregar un inhibidor de DPP-4 como sitagliptina 100 mg diario si la terapia inyectable no es aceptable. Antes de agregar medicación, se debe confirmar la adherencia al régimen actual y considerar la verificación de la hemoglobina A1C para cuantificar el grado de hiperglucemia. La paciente debe continuar con metformina y dapagliflozina mientras agrega el nuevo agente. Este enfoque de triple terapia apunta a múltiples vías de regulación de la glucosa: metformina disminuye la producción de glucosa hepática, dapagliflozina aumenta la excreción de glucosa urinaria, y los agonistas de GLP-1 o los inhibidores de DPP-4 mejoran la secreción de insulina mientras reducen el glucagón. Si la terapia oral triple no logra alcanzar los objetivos glucémicos dentro de 3 meses, puede ser necesaria la terapia con insulina, generalmente comenzando con insulina basal como glargina 10 unidades al acostarse con ajustes de dosis basados en lecturas de glucosa en ayunas 1.
Algunos puntos importantes a considerar en el manejo de esta paciente son:
- La importancia de individualizar los objetivos glucémicos y la terapia según las necesidades y preferencias de la paciente 1.
- La necesidad de considerar la función renal en la selección de la terapia, especialmente con medicamentos como la metformina y los inhibidores de SGLT2 1.
- La importancia de educar a la paciente sobre su enfermedad y el tratamiento, y de involucrarla en la toma de decisiones sobre su cuidado 1.
En resumen, el manejo de la hiperglucemia en esta paciente requiere un enfoque integral que incluya la terapia farmacológica, el estilo de vida y la educación, con el objetivo de alcanzar un control glucémico óptimo y prevenir complicaciones a largo plazo.
From the FDA Drug Label
Concomitant Use with Insulin and Insulin Secretagogues Insulin and insulin secretagogues (e.g., sulfonylureas) are known to cause hypoglycemia. DAPAGLIFLOZIN TABLETS may increase the risk of hypoglycemia when combined with insulin or an insulin secretagogue
La paciente de 69 años con hiperglucemia y que no ha respondido a dieta y ejercicio, actualmente en tratamiento con metformina 850mg tres veces al día y dapagliflozina una vez al día, debe ser evaluada para determinar la causa de la falta de respuesta al tratamiento.
- Se deben considerar las siguientes opciones:
- Ajustar la dosis de metformina o dapagliflozina según sea necesario y bajo supervisión médica.
- Agregar otro medicamento para el control de la glucosa, como una insulina o un secretagogo de insulina, siempre y cuando se tenga en cuenta el riesgo de hipoglucemia y se monitoree estrechamente.
- Reevaluar el plan de tratamiento y considerar la posibilidad de cambiar a otro medicamento si el actual no es efectivo. Es importante tener en cuenta las interacciones medicamentosas y los posibles efectos adversos de los medicamentos, como la hipoglucemia y las infecciones urinarias, y monitorear estrechamente a la paciente 2.
From the Research
Manejo de la Paciente con Hiperglucemia
La paciente de 69 años presenta glucosa en ayuno de 200 a 300 mg/dl y está actualmente tratada con metformina 850 mg tres veces al día y dapagliflozina una vez al día. A pesar de la recomendación de dieta y ejercicio, no hay disminución significativa de los niveles de glucosa.
Recomendaciones de Manejo
- Considerar la evaluación de la función renal y hepática de la paciente, ya que la dapagliflozina puede aumentar el riesgo de acidosis en pacientes con disfunción renal o hepática 3.
- Evaluar la posibilidad de agregar otro medicamento oral anti-diabético, como un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) o un agonista del receptor de glucagon-like péptido-1 (GLP-1), para mejorar el control glucémico 4.
- Considerar la posibilidad de cambiar la dapagliflozina por otro medicamento, como un sulfonylurea, si la paciente presenta efectos adversos o no responde al tratamiento 5.
- Educación y seguimiento estricto para monitorear los niveles de glucosa y ajustar el tratamiento según sea necesario.
Consideraciones Importantes
- La combinación de metformina y dapagliflozina puede aumentar el riesgo de acidosis, por lo que es importante monitorear los niveles de lactato y bicarbonato en sangre 3.
- La dapagliflozina puede aumentar el riesgo de infecciones genitourinarias, por lo que es importante educar a la paciente sobre los síntomas y el tratamiento de estas infecciones 5.
- La metformina es el medicamento de primera línea para el tratamiento de la diabetes tipo 2, pero es importante considerar la posibilidad de agregar otros medicamentos para mejorar el control glucémico 4.