What are the next steps for a patient with suspected left renal lithiasis who still has persistent pain after initial treatment with IV fluids, Butylscopolamine, and Ketorolac?

From the Guidelines

El paciente con sospecha de litiasis renal izquierda que aún experimenta dolor persistente a pesar del tratamiento inicial con fluidos IV, Butylscopolamine y Ketorolac, debe ser evaluado de inmediato para determinar la causa del dolor persistente y planificar el tratamiento adecuado. Los siguientes pasos deben centrarse en el control del dolor, el diagnóstico definitivo y la planificación del tratamiento. Se debe escalar el manejo del dolor agregando analgésicos más fuertes como morfina 2-4 mg IV cada 4 horas según sea necesario o hidromorfona 0.5-1 mg IV cada 3-4 horas 1. Es fundamental obtener imágenes urgentes si no se han realizado ya, preferiblemente una tomografía computarizada no contrastada del abdomen y la pelvis, que tiene una sensibilidad del 95-97% para detectar piedras urinarias 1. Las pruebas de laboratorio deben incluir análisis de orina, recuento sanguíneo completo y pruebas de función renal para evaluar la infección y la función renal. Se deben monitorear de cerca los signos vitales y la producción de orina. Si la piedra es confirmada y mide menos de 10 mm de diámetro, la terapia de expulsión médica con tamsulosina 0.4 mg diarios durante 4 semanas puede facilitar el paso 1. Para piedras más grandes o aquellas que causan obstrucción completa, se requiere consulta urológica para procedimientos intervencionistas potenciales como ureteroscopia o litotripsia de onda de choque extracorpórea. La hidratación debe continuar con fluidos IV a 100-150 mL/hora, y al paciente se le debe instruir que filtre su orina para recoger cualquier piedra pasada para análisis. Estos pasos son esenciales porque las piedras obstructivas no tratadas pueden provocar daño renal, infección o sepsis si la obstrucción persiste. Además, se debe considerar la realización de un seguimiento telefónico dentro de la próxima hora para evaluar la evolución del paciente, según lo recomendado por el estudio de 1.

Algunos puntos importantes a considerar en el manejo de este paciente incluyen:

• La importancia de una evaluación rápida y precisa para determinar la causa del dolor persistente.
• La necesidad de un enfoque multidisciplinario que incluya el control del dolor, el diagnóstico y el tratamiento.
• La importancia de la hidratación y la recolección de orina para analizar cualquier piedra pasada.
• La necesidad de considerar la consulta urológica para procedimientos intervencionistas potenciales. Es fundamental tener en cuenta que la evidencia más reciente y de mayor calidad, como la proporcionada por el estudio de 1, debe guiar el manejo del paciente para asegurar los mejores resultados en términos de morbilidad, mortalidad y calidad de vida.

From the Research

Siguiente Pasos para el Manejo del Dolor en Paciente con Litiasis Renal Izquierda

El paciente presenta dolor persistente a nivel de hipocondrio izquierdo después de recibir tratamiento con fluidos IV, butilhioscina y ketorolaco. A continuación, se presentan los siguientes pasos para el manejo del dolor:

• Reevaluación del paciente: Es importante reevaluar al paciente para determinar la causa del dolor persistente y descartar cualquier complicación posible 2.
• Opciones de tratamiento: Se pueden considerar las siguientes opciones de tratamiento:

• NSAIDs: Los NSAIDs, como el ketorolaco, son efectivos para el manejo del dolor en la litiasis renal 3, 4, 5.
• Morfina: La morfina puede ser utilizada si el dolor es severo y no responde a los NSAIDs 2.
• Combination de NSAIDs y antispasmodicos: La combinación de NSAIDs y antispasmodicos no ha demostrado ser más efectiva que los NSAIDs solos 6.

• Dosis de ketorolaco: Se ha demostrado que el ketorolaco a dosis de 10,20 y 30 mg es efectivo para el manejo del dolor en la litiasis renal, sin diferencias significativas entre las dosis 5.
• Uso de rescate analgésico: Si el paciente sigue experimentando dolor después de 30 minutos, se puede considerar el uso de un rescate analgésico, como la morfina 5.

Consideraciones Importantes

• Efectos adversos: Es importante monitorear al paciente para detectar cualquier efecto adverso asociado con el tratamiento, como la nausea, el vómito o la disfunción renal 2, 6.
• Contraindicaciones: Es importante considerar las contraindicaciones de cada medicamento, como la hipersensibilidad a los NSAIDs o la morfina 3, 5.