From the Guidelines
Para pacientes diabéticos con contraindicación a inhibidores de SGLT2 y finerenona, el manejo antiproteinúrico de primera línea es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o un bloqueador de los receptores de angiotensina II (ARB). Estos medicamentos deben ser titulados a la dosis máxima tolerada, con ejemplos que incluyen lisinopril 10-40 mg diarios, ramipril 2.5-10 mg diarios o losartán 50-100 mg diarios 1. El tratamiento debe continuar de manera indefinida siempre y cuando el paciente lo tolere y la función renal permanezca estable. El monitoreo debe incluir creatinina sérica y potasio dentro de 1-2 semanas después del inicio y después de aumentos de dosis, considerando un aumento en la creatinina de hasta un 30% como aceptable.
Los inhibidores de ACE y los ARB funcionan reduciendo la presión intraglomerular a través de la dilatación de la arteriola eferente, disminuyendo así la proteinuria y frenando la progresión de la enfermedad renal diabética. También proporcionan protección cardiovascular, lo cual es particularmente importante en pacientes diabéticos que tienen un mayor riesgo cardiovascular. La presión arterial debe monitorearse regularmente, ya que estos medicamentos pueden causar hipotensión, y los pacientes deben ser informados sobre los posibles efectos secundarios, incluyendo tos seca (con inhibidores de ACE), angioedema y hiperpotasemia.
Algunos de los beneficios de estos medicamentos se presentan en la figura 11.2 del estudio publicado en Diabetes Care en 2025 1, que destaca la importancia de un enfoque holístico para mejorar los resultados en personas con diabetes y enfermedad renal crónica. Esto incluye el control de la presión arterial, la glucemia, la protección cardiovascular y renal, así como el manejo del peso. La elección de un inhibidor de ACE o un ARB como primera línea de tratamiento se basa en su capacidad para reducir la proteinuria y frenar la progresión de la enfermedad renal, lo que a su vez puede mejorar la calidad de vida y reducir la morbimortalidad en pacientes diabéticos.
En resumen, el uso de inhibidores de ACE o ARB es fundamental en el manejo antiproteinúrico de pacientes diabéticos con contraindicación a inhibidores de SGLT2 y finerenona, debido a su efectividad para reducir la proteinuria, frenar la progresión de la enfermedad renal y proporcionar protección cardiovascular.
From the FDA Drug Label
- 3 Nephropathy in Type 2 Diabetic Patients Losartan is indicated for the treatment of diabetic nephropathy with an elevated serum creatinine and proteinuria (urinary albumin to creatinine ratio ≥300 mg/g) in patients with type 2 diabetes and a history of hypertension In this population, losartan reduces the rate of progression of nephropathy as measured by the occurrence of doubling of serum creatinine or end stage renal disease (need for dialysis or renal transplantation)
- Manejo antiproteinurico: El losartan es una opción para el manejo antiproteinurico en pacientes diabéticos con nefropatía, ya que reduce la tasa de progresión de la nefropatía.
- Contraindicación de ISGLT2 y finerenona: No hay información en la etiqueta del medicamento que sugiera que el losartan esté contraindicado en pacientes con contraindicación a ISGLT2 y finerenona.
- Primera línea de tratamiento: El losartan puede ser considerado como una opción de primera línea para el manejo antiproteinurico en pacientes diabéticos con contraindicación a ISGLT2 y finerenona, siempre y cuando no haya contraindicaciones específicas para su uso 2.
From the Research
Manejo Antiproteinurico en Diabetes
En pacientes con diabetes y contraindicación a inhibidores de SGLT2 y finerenona, el manejo antiproteinurico debe considerar otras opciones terapéuticas efectivas.
- Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE) y Bloqueadores de los Receptores de Angiotensina II (ARBs): Estos medicamentos han demostrado ser efectivos en reducir la progresión de la enfermedad renal en pacientes con diabetes 3. Los ACE inhibidores son especialmente recomendados para pacientes con diabetes tipo 1 y evidencia de nefropatía, mientras que los ARBs son una alternativa viable para aquellos con diabetes tipo 2 y proteinuria.
- Bloqueadores de los Canales de Calcio no Dihidropiridínicos (CCBs): En casos donde los ACE inhibidores o ARBs no son adecuados o no proporcionan una respuesta suficiente, los CCBs como la verapamilo y la diltiazem pueden ser considerados para reducir la excreción urinaria de albúmina 3.
- Terapia Combinada: La combinación de diferentes clases de medicamentos puede ser necesaria para alcanzar un control óptimo de la presión arterial y la proteinuria. Por ejemplo, la combinación de inhibidores de SGLT2 con ACEIs/ARBs ha mostrado ser efectiva en mejorar los resultados renales y reducir la presión arterial en pacientes con diabetes tipo 2 4.
Consideraciones Clínicas
Es importante tener en cuenta las características individuales del paciente, como la presencia de otras comorbilidades o la gravedad de la nefropatía diabética, al seleccionar el tratamiento antiproteinurico más adecuado. La monitorización regular de la función renal, la presión arterial y los niveles de proteinuria es crucial para ajustar el tratamiento según sea necesario y minimizar el riesgo de efectos adversos.
- Seguimiento y Ajustes: El seguimiento regular permite identificar cualquier cambio en la condición del paciente y ajustar el tratamiento para mantener un control óptimo de la enfermedad y prevenir complicaciones.
- Evaluación de Riesgos y Beneficios: Al considerar cualquier tratamiento, es fundamental evaluar los posibles beneficios en relación con los riesgos potenciales, como el aumento del riesgo de hipoglucemia con la terapia combinada 4.