From the Guidelines
En la práctica clínica, consideraría agregar espironolactona a baja dosis al tratamiento existente del paciente de 88 años con hipertensión no controlada que ya recibe losartán 100 mg am y 50 mg pm más amlodipino 5 mg vo cada día. Esto se basa en las recomendaciones de las guías de práctica clínica para el manejo de la hipertensión resistente, que sugieren la adición de espironolactona como una opción viable para pacientes con hipertensión no controlada a pesar del tratamiento con medicamentos de primera línea 1. La espironolactona es un antagonista del receptor de aldosterona que puede ayudar a reducir la presión arterial al promover la excreción de sodio y agua, y también tiene efectos beneficiosos en la función renal y cardiovascular.
Al considerar la adición de espironolactona, es importante tener en cuenta la dosis y la monitorización adecuada para evitar efectos adversos como hiperpotasemia. La dosis inicial recomendada es de 25 mg al día, y se puede ajustar según la respuesta del paciente y la tolerancia. También es fundamental evaluar la función renal y los niveles de potasio antes de iniciar el tratamiento y durante el seguimiento.
Otras opciones que se podrían considerar en caso de que la espironolactona no sea efectiva o no sea tolerada incluyen la adición de otro diurético, como eplerenona, amilorida, un diurético tiazídico de dosis más alta o un diurético de asa, o la adición de un beta-bloqueante como bisoprolol, siempre y cuando no esté contraindicado 1. Sin embargo, la espironolactona es una opción atractiva debido a su mecanismo de acción complementario y su perfil de seguridad en pacientes ancianos.
Es importante destacar que, antes de agregar cualquier medicamento, se debe evaluar la adherencia del paciente al tratamiento actual y se deben considerar otras causas potenciales de hipertensión resistente, como la hipertensión de bata blanca o la presencia de enfermedades subyacentes. Además, en pacientes ancianos, los objetivos de presión arterial pueden ser menos agresivos, y los cambios en la medicación deben hacerse de manera gradual con un seguimiento cercano para evitar efectos adversos como la hipotensión ortostática, las caídas o las alteraciones electrolíticas.
From the FDA Drug Label
The antihypertensive effects of losartan were demonstrated principally in 4 placebo-controlled, 6- to 12-week trials of dosages from 10 to 150 mg per day in patients with baseline diastolic blood pressures of 95 to 115 The 10 mg and 25-mg doses produced some effect at peak (6 hours after dosing) but small and inconsistent trough (24 hour) responses Doses of 50 mg, 100 mg and 150 mg once daily gave statistically significant systolic/diastolic mean decreases in blood pressure, compared to placebo in the range of 5.5 to 10.5/3.5 to 7. 5 mmHg, with the 150-mg dose giving no greater effect than 50 mg to 100 mg. Addition of a low dose of hydrochlorothiazide (12. 5 mg) to losartan 50 mg once daily resulted in placebo-adjusted blood pressure reductions of 15.5/9. 2 mmHg. The usual initial antihypertensive oral dose of Amlodipine besylate tablets is 5 mg once daily, and the maximum dose is 10 mg once daily. Small, fragile, or elderly patients, or patients with hepatic insufficiency may be started on 2. 5 mg once daily and this dose may be used when adding Amlodipine besylate tablets to other antihypertensive therapy.
Consideraciones para el manejo de hipertensión no controlada:
- La adición de un diurético como la hidroclorotiazida a la terapia con losartán puede ser considerada, ya que se ha demostrado que reduce la presión arterial en pacientes con hipertensión.
- La dosis de amlodipina puede ser aumentada a 10 mg diarios, ya que es la dosis máxima recomendada para el tratamiento de la hipertensión.
- Es importante tener en cuenta la edad y la fragilidad del paciente al momento de ajustar la dosis o agregar nuevos medicamentos.
- Se debe considerar la monitorización frecuente de la presión arterial y la evaluación de la respuesta al tratamiento para ajustar la terapia de manera adecuada 2 3.
From the Research
Opciones de tratamiento para hipertensión no controlada
En la práctica clínica, para un paciente de 88 años con hipertensión no controlada que ya recibe losartán 100 mg en la mañana y 50 mg en la noche, y amlodipino 5 mg al día, se podrían considerar las siguientes opciones:
- Agregar un diurético, como hidroclorotiazida, ya que la combinación de losartán y hidroclorotiazida ha demostrado ser efectiva en el control de la hipertensión, especialmente en pacientes con hipertensión matutina 4, 5.
- Considerar la adición de otro tipo de medicamento, como un bloqueador beta o un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, aunque un estudio sugiere que un diurético es más efectivo que un bloqueador beta en pacientes con hipertensión no controlada con amlodipino y lisinopril 6.
- Evaluar la posibilidad de aumentar la dosis de losartán o amlodipino, aunque esto debe hacerse con precaución y bajo supervisión médica estrecha.
Consideraciones importantes
Es importante tener en cuenta que la elección del tratamiento debe basarse en la evaluación individual del paciente, considerando factores como la edad, la presencia de enfermedades concomitantes y la tolerancia a los medicamentos. Además, es fundamental monitorizar estrechamente la presión arterial y ajustar el tratamiento según sea necesario para alcanzar el control óptimo de la hipertensión 7, 8.