From the Guidelines
El manejo del dolor en pacientes en cuidados de fin de vida con falla renal debe priorizar la selección cuidadosa de medicamentos y ajustes de dosis para prevenir la toxicidad mientras se mantiene la comodidad del paciente. La selección de opioides es crucial en este contexto, y según la revisión sistemática realizada por el European Palliative Care Research Collaborative 1, fentanyl, alfentanil y metadona son identificados como los menos probablemente causantes de daño en pacientes con falla renal. Algunos puntos clave a considerar en el manejo del dolor en estos pacientes incluyen:
- Utilizar fentanyl y metadona como opciones preferidas debido a su mínima excreción renal.
- Iniciar con dosis bajas y titrar lentamente según la respuesta del paciente.
- Evitar morfina y codeína debido a la acumulación de metabolitos activos que pueden causar neurotoxicidad.
- Considerar la utilización de medicamentos coadyuvantes como acetaminofén y gabapentina para el dolor neuropático.
- Implementar enfoques no farmacológicos como la posición, terapia de calor/frío, masaje y apoyo psicológico.
- Realizar una evaluación regular del control del dolor y los efectos secundarios, priorizando la comodidad del paciente sobre las preocupaciones por la depresión respiratoria en la fase terminal. La consulta con especialistas en cuidados paliativos y nefrólogos puede ayudar a optimizar el régimen para pacientes individuales, equilibrando el alivio efectivo del dolor con la minimización de complicaciones relacionadas con los medicamentos.
From the FDA Drug Label
Adult Patients with Renal Impairment Subjects (N=60) with renal impairment (mean creatinine clearance ranging from 13 to 114 mL/min) were administered single 400 mg oral doses of gabapentin. The mean gabapentin half-life ranged from about 6. 5 hours (patients with creatinine clearance >60 mL/min) to 52 hours (creatinine clearance <30 mL/min) and gabapentin renal clearance from about 90 mL/min (>60 mL/min group) to about 10 mL/min (<30 mL/min).
Hemodialysis In a study in anuric adult subjects (N=11), the apparent elimination half-life of gabapentin on nondialysis days was about 132 hours; during dialysis the apparent half-life of gabapentin was reduced to 3. 8 hours.
El manejo del dolor en pacientes con cuidados de fin de vida y falla renal debe considerar la reducción de la dosis de gabapentina debido a la disminución de la función renal.
- La clearance renal de gabapentina disminuye con la edad y la función renal.
- La hemodiálisis puede ser necesaria para eliminar el fármaco en pacientes con insuficiencia renal grave.
- Es importante ajustar la dosis de gabapentina según la función renal del paciente para evitar la toxicidad 2.
From the Research
Manejo del Dolor en Pacientes con Cuidados de Fin de Vida y Falla Renal
El manejo del dolor en pacientes con cuidados de fin de vida y falla renal es un desafío debido a las limitaciones que impone la función renal en el uso de medicamentos. A continuación, se presentan algunos puntos clave para abordar este tema:
- Evaluación del dolor: Es fundamental realizar una evaluación adecuada del dolor, considerando factores como la intensidad, la localización y la duración del dolor, así como la respuesta a tratamientos previos 3, 4.
- Uso de analgésicos: Los analgésicos deben ser seleccionados con cuidado, considerando la función renal del paciente. Algunos analgésicos, como la acetaminofén, son seguros en pacientes con falla renal, mientras que otros, como la morfina y la diamorfina, no son recomendados debido a la acumulación de metabolitos tóxicos 3, 5.
- Opciones de tratamiento: Las opciones de tratamiento para el dolor en pacientes con falla renal incluyen:
- Analgésicos no opioides, como la acetaminofén y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) 5, 6.
- Opioides, como la fentanil, la metadona y la buprenorfina, que pueden ser seguras en pacientes con falla renal, siempre y cuando se utilicen con precaución y se ajusten las dosis según sea necesario 3, 4, 5.
- Terapias no farmacológicas, como la ejercicio, la masaje, la terapia de calor y frío, la acupuntura, la meditación y la terapia cognitivo-conductual 4, 5.
- Precauciones y consideraciones: Es importante tener en cuenta las siguientes precauciones y consideraciones al tratar el dolor en pacientes con falla renal:
- La dosis de los analgésicos debe ser ajustada según la función renal del paciente 3, 5, 6.
- Los pacientes con falla renal están en riesgo de desarrollar efectos adversos graves, como la toxicidad por opioides 5, 6.
- La monitorización cuidadosa del paciente es fundamental para detectar cualquier efecto adverso y ajustar el tratamiento según sea necesario 4, 5, 6.
Consideraciones Especiales
Algunas consideraciones especiales que se deben tener en cuenta al tratar el dolor en pacientes con falla renal incluyen:
- Pregabalin: La pregabalina puede ser asociada con mioclonía y encefalopatía en pacientes con falla renal, incluso en dosis terapéuticas 7.
- Buprenorfina: La buprenorfina puede ser una opción segura para el tratamiento del dolor en pacientes con falla renal, debido a su perfil farmacológico y su menor riesgo de toxicidad 3, 5.
- Fentanil: La fentanil es una opción segura para el tratamiento del dolor en pacientes con falla renal, siempre y cuando se utilice con precaución y se ajusten las dosis según sea necesario 3, 4, 5.