When and how should acenocoumarol (vitamin K antagonist) be restarted and low molecular weight heparins (LMWH) continued in patients with atrial fibrillation after temporary cessation of anticoagulation for a procedure?

From the Guidelines

El acenocoumarol debe reiniciarse dentro de las 24 horas después de un procedimiento con bajo riesgo de sangrado o 48-72 horas después de un procedimiento con alto riesgo de sangrado, una vez confirmada la hemostasia adecuada. Comience con la dosis de mantenimiento habitual del paciente sin dosis de carga. La heparina de bajo peso molecular (HBPM) (como enoxaparina) debe continuar como terapia de puente hasta que el INR regrese al rango terapéutico (típicamente 2,0-3,0 para fibrilación auricular). Para el puente, la enoxaparina se administra típicamente a 1 mg/kg dos veces al día o 1,5 mg/kg una vez al día. La primera dosis post-procedimiento de HBPM debe administrarse 24 horas después de un procedimiento con bajo riesgo de sangrado o 48-72 horas después de un procedimiento con alto riesgo de sangrado. Continúe con HBPM hasta que el INR sea terapéutico durante al menos 24 horas, lo que generalmente requiere un período de solapamiento de 5-10 días. Este enfoque equilibra la prevención de accidentes cerebrovasculares con el riesgo de sangrado, ya que los antagonistas de la vitamina K como el acenocoumarol tardan varios días en alcanzar el efecto terapéutico, mientras que la HBPM proporciona anticoagulación inmediata. Los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, accidente cerebrovascular reciente o puntuaciones CHADS2 altas pueden requerir protocolos de puente más agresivos. Monitoree estrechamente al paciente durante este período de transición para detectar complicaciones hemorrágicas y trombóticas 1.

Algunos puntos clave a considerar:

• La decisión de reiniciar el acenocoumarol y continuar con la HBPM debe individualizarse según el riesgo de tromboembolismo y el riesgo de sangrado del paciente.
• La duración del período de puente con HBPM debe ser lo más corta posible para minimizar el riesgo de sangrado.
• Es importante monitorear estrechamente el INR y ajustar la dosis de acenocoumarol según sea necesario para mantener el rango terapéutico.
• Los pacientes con fibrilación auricular y otros factores de riesgo para tromboembolismo, como válvulas cardíacas mecánicas o accidente cerebrovascular reciente, pueden requerir un enfoque más agresivo para la prevención de tromboembolismo.

From the Research

Reinicio del Acenocumarol y Uso de Heparinas de Bajo Peso Molecular

• El reinicio del acenocumarol y el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en pacientes con fibrilación auricular que requieren la suspensión temporal de la anticoagulación para un procedimiento es un tema importante en la práctica clínica.
• Según el estudio 2, los pacientes que requieren la interrupción de la anticoagulación oral a largo plazo pueden recibir dosis fijas de HBPM de manera segura y eficaz.
• En cuanto al momento de reiniciar el acenocumarol, el estudio 3 sugiere que se puede reiniciar el día después del procedimiento, mientras que el estudio 2 indica que se puede reiniciar cuando se alcanza un valor terapéutico de INR.

Duración del Uso de Heparinas de Bajo Peso Molecular

• La duración del uso de HBPM varía según el procedimiento y el riesgo de trombosis del paciente.
• El estudio 4 sugiere que el uso de HBPM puede ser beneficioso para prevenir la trombosis venosa en pacientes con fibrilación auricular, pero no necesariamente para prevenir el accidente cerebrovascular.
• El estudio 5 encontró que el uso de enoxaparina como bridging en pacientes con válvulas mecánicas y fibrilación auricular no valvular no aumentó el riesgo de sangrado o trombosis.

Consideraciones Clínicas

• Es importante considerar el riesgo de trombosis y sangrado individual de cada paciente al decidir sobre el uso de HBPM y el reinicio del acenocumarol.
• El estudio 6 sugiere que no hay beneficio claro en el uso de HBPM como bridging en pacientes con warfarina, pero se necesitan más estudios para confirmar estos hallazgos.
• En resumen, la decisión de reiniciar el acenocumarol y el uso de HBPM debe basarse en la evaluación individual del riesgo y beneficio para cada paciente, considerando la indicación para la anticoagulación, el tipo de procedimiento y el riesgo de trombosis y sangrado.