From the Guidelines
La terapia puente con heparina de bajo peso molecular (LMWH) está indicada para pacientes con alto riesgo tromboembólico, mientras que la simple suspensión de acenocoumarol sin bridging es adecuada para aquellos con bajo riesgo tromboembólico. Los pacientes de alto riesgo incluyen aquellos con válvulas cardíacas mecánicas (particularmente en posición mitral), tromboembolismo venoso reciente (dentro de los 3 meses), fibrilación auricular con puntuación CHADS2 ≥4 o cáncer activo 1. Para estos pacientes, el acenocoumarol debe ser suspendido 3-5 días antes de la cirugía, y se debe iniciar la terapia con LMWH a dosis terapéutica (como enoxaparina 1 mg/kg dos veces al día) cuando el INR cae por debajo de 2,0. La LMWH debe ser discontinuada 24 horas antes del procedimiento y reanudada 24-72 horas después de la cirugía, dependiendo del riesgo de sangrado. Para pacientes de bajo riesgo (fibrilación auricular con puntuación CHADS2 <4, tromboembolismo venoso >3 meses atrás), simplemente suspender el acenocoumarol 3-5 días antes de la cirugía sin bridging es suficiente.
Algunos puntos importantes a considerar son:
- La decisión de realizar terapia puente o suspender el acenocoumarol debe individualizarse según factores específicos del paciente y el riesgo de sangrado del procedimiento planificado.
- La terapia puente reduce el riesgo tromboembólico, pero aumenta el riesgo de sangrado.
- Los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, especialmente en posición mitral, tienen un alto riesgo tromboembólico y pueden requerir terapia puente 1.
- La puntuación CHADS2 es un herramienta útil para evaluar el riesgo tromboembólico en pacientes con fibrilación auricular.
- La terapia con LMWH debe ser administrada con precaución en pacientes con alto riesgo de sangrado, como aquellos con antecedentes de sangrado personal o procedimientos quirúrgicos de alto riesgo de sangrado.
En resumen, la terapia puente con LMWH es una opción para pacientes con alto riesgo tromboembólico, mientras que la simple suspensión de acenocoumarol es adecuada para aquellos con bajo riesgo tromboembólico, y la decisión debe individualizarse según factores específicos del paciente y el riesgo de sangrado del procedimiento planificado 1.
From the Research
Indicaciones para terapia puente versus suspensión de acenocoumarol en relación a cirugía
Las indicaciones para realizar terapia puente con heparina de bajo peso molecular (HBPM) versus suspensión de acenocoumarol en relación a cirugía dependen de varios factores, incluyendo el riesgo de tromboembolismo y el tipo de procedimiento quirúrgico. A continuación, se presentan algunos puntos clave:
- Riesgo de tromboembolismo: La terapia puente con HBPM se recomienda en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo, como aquellos con valvulas cardiacas mecánicas o fibrilación auricular con factores de riesgo adicionales 2, 3, 4.
- Tipo de procedimiento quirúrgico: La terapia puente con HBPM se puede utilizar en procedimientos quirúrgicos de alto riesgo, como la cirugía cardíaca o la cirugía de grandes vasos 2, 3.
- Dosis de HBPM: La dosis de HBPM puede variar dependiendo del riesgo de tromboembolismo y el tipo de procedimiento quirúrgico. Algunos estudios sugieren que una dosis reducida de HBPM puede ser segura y efectiva en pacientes con riesgo moderado o bajo de tromboembolismo 4, 5.
- Suspensión de acenocoumarol: La suspensión de acenocoumarol se puede considerar en pacientes con bajo riesgo de tromboembolismo y en procedimientos quirúrgicos de bajo riesgo 5, 6.
Algunas consideraciones adicionales incluyen:
- Riesgo de sangrado: La terapia puente con HBPM puede aumentar el riesgo de sangrado, especialmente en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo 2, 3.
- Monitoreo: Es importante monitorear estrechamente a los pacientes que reciben terapia puente con HBPM para detectar cualquier signo de sangrado o tromboembolismo 2, 3.
- Individualización: La decisión de realizar terapia puente con HBPM o suspender el acenocoumarol debe individualizarse según las necesidades y el riesgo de cada paciente 2, 3, 4, 5, 6.