What is the management approach for reversing anticoagulation in patients with digestive bleeding, particularly those on warfarin (anticoagulant) or novel oral anticoagulants (NOACs) such as rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), or dabigatran (Pradaxa), to achieve an International Normalized Ratio (INR) of 2.0 for endoscopy or colonoscopy?

From the Guidelines

Para pacientes con sangrado digestivo que están tomando anticoagulantes, el manejo depende del medicamento específico y la gravedad del sangrado. Para la reversión de la anticoagulación en pacientes con sangrado digestivo, es importante considerar el tipo de anticoagulante que el paciente está tomando.

• Para pacientes que toman warfarina, se recomienda continuar con la terapia de warfarina para procedimientos de bajo riesgo, siempre y cuando el INR no exceda el rango terapéutico en la semana previa al procedimiento 1.
• Para procedimientos de alto riesgo en pacientes con bajo riesgo de trombosis, se recomienda suspender la warfarina 5 días antes del procedimiento y verificar que el INR sea <1.5 antes del procedimiento 1.
• Para procedimientos de alto riesgo en pacientes con alto riesgo de trombosis, se recomienda suspender la warfarina y reemplazarla con heparina de baja molecularidad (HBPM) 1.
• Para pacientes que toman anticoagulantes orales directos (AOD), como rivaroxaban, apixaban o dabigatran, se recomienda utilizar agentes de reversión específicos, como andexanet alfa para rivaroxaban y apixaban, y idarucizumab para dabigatran 1.
• Es importante tener en cuenta que la decisión de revertir la anticoagulación debe basarse en la evaluación individual del paciente, considerando el riesgo de sangrado y el riesgo de trombosis 1.
• En general, se recomienda apuntar a un INR ≤2.0 para endoscopia o colonoscopia, aunque los procedimientos urgentes pueden proceder con valores más altos si se gestiona el riesgo de sangrado. Después del procedimiento, es importante reevaluar el riesgo de trombosis y sangrado del paciente antes de reiniciar la anticoagulación, típicamente 7-14 días después de que cesa el sangrado mayor. La reanudación temprana (dentro de las 24-72 horas) puede ser adecuada para pacientes con alto riesgo de trombosis una vez que se logre la hemostasia. Este enfoque equilibra la necesidad inmediata de controlar el sangrado con la necesidad subyacente de anticoagulación para prevenir eventos trombóticos.

From the FDA Drug Label

10.1 Signs and Symptoms Bleeding (e.g., appearance of blood in stools or urine, hematuria, excessive menstrual bleeding, melena, petechiae, excessive bruising or persistent oozing from superficial injuries, unexplained fall in hemoglobin) is a manifestation of excessive anticoagulation. 10. 2 Treatment The treatment of excessive anticoagulation is based on the level of the INR, the presence or absence of bleeding, and clinical circumstances. Reversal of warfarin sodium anticoagulation may be obtained by discontinuing warfarin sodium therapy and, if necessary, by administration of oral or parenteral vitamin K1 2.4 Converting from or to apixaban Switching from warfarin to apixaban: Warfarin should be discontinued and apixaban started when the international normalized ratio (INR) is below 2. 0.

La reversión de la anticoagulación en pacientes con sangrado digestivo se logra mediante la discontinuación de la terapia con warfarina y, si es necesario, la administración de vitamina K1.

• La reversión de la anticoagulación con warfarina se puede obtener discontinuando la terapia con warfarina y, si es necesario, administrando vitamina K1.
• Para cambiar de warfarina a apixaban, se debe discontinuar la warfarina y comenzar con apixaban cuando el INR esté por debajo de 2.0.
• No hay información directa en las etiquetas de los medicamentos sobre cómo revertir la anticoagulación en pacientes con sangrado digestivo que toman NOACs como rivaroxaban, apixaban o dabigatran para lograr un INR de 2.0 para endoscopia o colonoscopia, excepto para el cambio de warfarina a apixaban 2 3.

From the Research

Enfoque de manejo para la reversión de anticoagulación en pacientes con sangrado digestivo

La reversión de anticoagulación en pacientes con sangrado digestivo es crucial para prevenir complicaciones y mejorar los resultados clínicos. A continuación, se presentan los puntos clave para el manejo de la reversión de anticoagulación en estos pacientes:

• La warfarina es el anticoagulante más comúnmente prescrito en Australia y Nueva Zelanda, y su uso continuará para indicaciones de anticoagulación para las que no se han evaluado agentes nuevos 4.
• Las estrategias para manejar la sobremedicación con warfarina y la warfarina durante procedimientos invasivos pueden reducir el riesgo de hemorragia 4.
• El objetivo de la relación normalizada internacional (INR) para la mayoría de las indicaciones de warfarina es 2,0-3,0, aunque para algunas condiciones, como la válvula mitral mecánica, el objetivo es 2,5-3,5 4.
• Los factores de riesgo para el sangrado con warfarina incluyen la edad avanzada, la historia de sangrado y comorbilidades específicas 4.
• Para pacientes con INR elevado (4,5-10,0) sin sangrado y sin alto riesgo de sangrado, suspender la warfarina con monitoreo cuidadoso posterior parece ser seguro 4.
• La vitamina K1 puede administrarse para revertir el efecto anticoagulante de la warfarina, y se prefiere la formulación inyectable que puede administrarse oralmente o intravenosamente 4.

Uso de concentrados de complejo protrombínico (PCC) y plasma fresco congelado (FFP) para la reversión de warfarina

• Los PCC son preferidos sobre el FFP para la reversión inmediata de la warfarina 4, 5, 6.
• El Prothrombinex-VF es el único PCC utilizado rutinariamente para la reversión de warfarina en Australia y Nueva Zelanda, y contiene factores II, IX, X y bajos niveles de factor VII 4.
• El FFP no es necesario rutinariamente en combinación con Prothrombinex-VF, pero puede usarse cuando Prothrombinex-VF no esté disponible 4.
• La vitamina K1 es esencial para mantener la reversión lograda por los PCC o el FFP 4.

Consideraciones para la reversión de anticoagulantes orales directos (DOAC) y trombina directa (DTI)

• Los DOAC, como rivaroxaban, apixaban, edoxaban y betrixaban, y los DTI, como argatroban, bivalirudin y dabigatran, tienen diferentes perfiles de reversión 7.
• Andexanet alfa y idarucizumab son agentes de reversión específicos para DOAC y DTI, respectivamente 7.
• La reversión de los anticoagulantes y antiplaquetarios es crucial en la práctica clínica, y se deben considerar las recomendaciones más recientes para cada agente 7.