What is the clinical practice for managing gastrointestinal bleeding in patients on antiplatelet therapy, including those receiving Aspirin (ASA) and Clopidogrel?

From the Guidelines

La práctica clínica recomendada para el manejo de sangrado digestivo en pacientes antiagregados es la discontinuación inmediata de los agentes antiplaquetarios, seguida de una estratificación de riesgo para determinar cuándo se debe reanudar la terapia. Para pacientes con alto riesgo cardiovascular (colocación reciente de stent coronario, síndrome coronario agudo), la terapia antiplaquetaria debe reanudarse tan pronto como se logre la hemostasia, generalmente dentro de 3-7 días 1. La aspirina debe reanudarse primero, seguida de inhibidores de P2Y12 como clopidogrel si se indica terapia dual. Durante el episodio de sangrado agudo, la resuscitación con fluidos intravenosos y productos sanguíneos es esencial, junto con terapia con inhibidores de la bomba de protones (por ejemplo, pantoprazol 40mg IV dos veces al día, transición a terapia oral) 1. La evaluación endoscópica debe realizarse dentro de las 24 horas, con intervenciones adecuadas como inyección de epinefrina, coagulación térmica o colocación de clip para sangrado activo. Después del control del sangrado, las medidas preventivas incluyen continuar con terapia con inhibidores de la bomba de protones (pantoprazol o omeprazol 20-40mg diarios), considerar un cambio de terapia antiplaquetaria dual a monoterapia si es clínicamente apropiado, utilizar la dosis efectiva más baja de aspirina (generalmente 81mg diarios) y evitar los AINE 1. La decisión de reanudar la terapia antiplaquetaria equilibra el riesgo trombótico contra el riesgo de re-sangrado, con consulta cardiológica recomendada para pacientes con colocación reciente de stent o síndrome coronario agudo.

Algunos puntos clave a considerar en el manejo de sangrado digestivo en pacientes antiagregados incluyen:

• La importancia de la estratificación de riesgo para determinar cuándo se debe reanudar la terapia antiplaquetaria
• El uso de inhibidores de la bomba de protones para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal
• La consideración de un cambio de terapia antiplaquetaria dual a monoterapia si es clínicamente apropiado
• La importancia de la consulta cardiológica para pacientes con colocación reciente de stent o síndrome coronario agudo
• La necesidad de equilibrar el riesgo trombótico contra el riesgo de re-sangrado al reanudar la terapia antiplaquetaria.

From the FDA Drug Label

En CURE, clopidogrel bisulfate uso con aspirina se asoció con un aumento en el sangrado mayor (principalmente gastrointestinal y en sitios de punción) en comparación con placebo con aspirina. La incidencia de hemorragia intracraneal (0,1%) y sangrado fatal (0,2%) fue la misma en ambos grupos. Otros eventos de sangrado que se informaron con más frecuencia en el grupo de clopidogrel fueron epistaxis, hematuria y moretones. En CAPRIE, la hemorragia gastrointestinal ocurrió a una tasa del 2% en aquellos que tomaron clopidogrel bisulfate en comparación con el 2,7% en aquellos que tomaron aspirina.

La práctica clínica para el manejo de sangrado digestivo en pacientes con terapia antiplaquetaria, incluyendo aquellos que reciben Aspirina (ASA) y Clopidogrel, es:

• Monitorear el sangrado y ajustar la dosis de la medicación según sea necesario.
• Evitar la combinación de clopidogrel con inhibidores de la bomba de protones (IBP) como omeprazol o esomeprazol, ya que pueden reducir la actividad antiplaquetaria de clopidogrel.
• Suspender la terapia antiplaquetaria 5 días antes de una cirugía programada si es posible.
• Administrar transfusiones de plaquetas si es necesario para restaurar la hemostasia en caso de sangrado grave.
• Vigilar a los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio (TIA) para detectar signos de sangrado o eventos cardiovasculares. 2 2

From the Research

Práctica Clínica para el Manejo de Sangrado Digestivo en Pacientes Antiagregados

La práctica clínica para el manejo de sangrado digestivo en pacientes antiagregados, incluyendo aquellos que reciben Aspirina (ASA) y Clopidogrel, se basa en varias recomendaciones y estudios. A continuación, se presentan algunos puntos clave:

• Recomendaciones para el manejo de anticoagulantes y antiplaquetarios: Un estudio publicado en 3 sugiere que, para pacientes con sangrado gastrointestinal agudo, no se debe suspender la ASA para la prevención secundaria, pero si se ha interrumpido, se debe reanudar el mismo día en que se confirma la hemostasia endoscópica.
• Estrategias para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal: Un estudio publicado en 4 destaca la importancia de considerar el perfil de riesgo del paciente al considerar la terapia profiláctica para reducir la toxicidad gastrointestinal asociada con los agentes antiplaquetarios.
• Hallazgos endoscópicos y manejo en pacientes con sangrado gastrointestinal bajo: Un estudio publicado en 5 encontró que los pacientes que tomaban antiplaquetarios y/o anticoagulantes tenían un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal severo y peor resultado clínico en comparación con aquellos que no tomaban estos medicamentos.
• Factores de riesgo y manejo del sangrado gastrointestinal en pacientes con anticoagulación y/o antiplaquetaria: Un estudio publicado en 6 identificó factores de riesgo para el sangrado gastrointestinal en pacientes con anticoagulación y/o antiplaquetaria, incluyendo historia de sangrado gastrointestinal o enfermedad úlcera, mayor intensidad de anticoagulación, terapia combinada y presencia de comorbilidades.
• Algoritmos para el manejo de pacientes con sangrado gastrointestinal agudo y anticoagulación: Un estudio publicado en 7 proporciona algoritmos prácticos para el manejo de pacientes con sangrado gastrointestinal agudo y anticoagulación, considerando la gravedad del sangrado, la intensidad de la anticoagulación, el riesgo trombótico del paciente y los hallazgos endoscópicos.

Algunos de los puntos clave a considerar en la práctica clínica incluyen:

• La evaluación del riesgo de sangrado gastrointestinal en pacientes que toman antiplaquetarios y/o anticoagulantes
• La consideración de la terapia profiláctica para reducir la toxicidad gastrointestinal asociada con los agentes antiplaquetarios
• La identificación de los factores de riesgo para el sangrado gastrointestinal en pacientes con anticoagulación y/o antiplaquetaria
• El manejo adecuado del sangrado gastrointestinal agudo en pacientes con anticoagulación, incluyendo la reversión de la anticoagulación y la reanudación de la misma cuando sea seguro hacerlo.