From the Guidelines
Para optimizar la presión de perfusión media de los órganos en pacientes con resistencia vascular pulmonar (PVR) aumentada, es fundamental combinar terapia vasodilatadora con soporte hemodinámico, comenzando con vasodilatadores pulmonares específicos como sildenafil, tadalafil o óxido nitroso inhalado, y asegurando una precarga ventricular derecha adecuada con administración de fluidos judiciosa. La selección de inotrópicos y vasopresores es crucial en pacientes con PVR aumentada, ya que se debe mantener la resistencia vascular sistémica (SVR) mayor que la resistencia vascular pulmonar (PVR) para evitar la isquemia ventricular derecha 1. Algunos puntos clave para el manejo de estos pacientes incluyen:
- Utilizar vasodilatadores pulmonares específicos como sildenafil (20-40mg tres veces al día), tadalafil (40mg una vez al día) o óxido nitroso inhalado (20-40 ppm continuamente) para reducir la PVR.
- Para el manejo agudo, epoprostenol intravenoso (comenzando con 1-2 ng/kg/min y titulando hacia arriba) o iloprost inhalado (2.5-5 mcg cada 2-4 horas) pueden reducir rápidamente la PVR.
- Asegurar una precarga ventricular derecha adecuada con administración de fluidos judiciosa, apuntando a una presión venosa central de 8-12 mmHg.
- Si se desarrolla hipotensión, utilizar vasopresores como norepinefrina (0.05-0.5 mcg/kg/min) o vasopresina (0.01-0.04 unidades/min) para mantener la presión arterial sistémica sin aumentar significativamente la PVR.
- Evitar factores que empeoren la PVR, como la hipoxemia, la acidosis y la hipercapnia, manteniendo una oxigenación adecuada (target SpO2 >92%), un pH normal (7.35-7.45) y normocapnia (PaCO2 35-45 mmHg) 1. Estas intervenciones funcionan promoviendo la vasodilatación pulmonar, apoyando la función ventricular derecha y manteniendo el gradiente de presión necesario para una perfusión pulmonar adecuada, mejorando finalmente la entrega de oxígeno a los tejidos.
From the FDA Drug Label
La dosis de FLOLAN se determinó como se describe en Dosage and Administration (2) y promedió 9.2 ng/kg/min al final de los ensayos. Los efectos hemodinámicos crónicos fueron generalmente similares a los efectos agudos. Se observaron aumentos en CI, SV y saturación de oxígeno arterial y disminuciones en PAPm, presión media en la aurícula derecha (RAPm), TPR y resistencia vascular sistémica (SVR) en pacientes que recibieron FLOLAN crónicamente en comparación con aquellos que no lo recibieron. La tabla 3 ilustra los cambios hemodinámicos relacionados con el tratamiento en estos pacientes después de 8 o 12 semanas de tratamiento. CI = Índice cardíaco, PAPm = Presión arterial pulmonar media, PVR = Resistencia vascular pulmonar, SAPm = Presión arterial sistémica media, SV = Volumen sistólico, TPR = Resistencia pulmonar total.
Para optimizar la presión de perfusión media de los órganos en pacientes con PVC aumentada, se puede considerar el uso de epoprostenol (FLOLAN), que ha demostrado mejorar los parámetros hemodinámicos, como el índice cardíaco (CI), el volumen sistólico (SV) y la saturación de oxígeno arterial, mientras disminuye la presión arterial pulmonar media (PAPm), la resistencia vascular pulmonar (PVR) y la resistencia vascular sistémica (SVR).
- La dosis de FLOLAN debe determinarse según las necesidades individuales del paciente y ajustarse según sea necesario para lograr los efectos hemodinámicos deseados.
- Es importante tener en cuenta que la respuesta hemodinámica aguda a FLOLAN no se correlaciona bien con la mejora en la tolerancia al ejercicio o la supervivencia durante el uso crónico de FLOLAN 2.
From the Research
Optimización de la presión de perfusión media en pacientes con PVC aumentada
La optimización de la presión de perfusión media en pacientes con aumento de la resistencia vascular pulmonar (PVR) es crucial para mejorar la función cardíaca y reducir la morbilidad. A continuación, se presentan algunas estrategias para lograrlo:
- Uso de vasodilatadores: Los estudios han demostrado que el uso de vasodilatadores como el sildenafil, el óxido nitrico inhalado (iNO) y el iloprost aerosol puede reducir la PVR y mejorar la presión de perfusión media en pacientes con hipertensión pulmonar primaria [ 3 ]. El iloprost aerosol parece tener los efectos hemodinámicos más prominentes y mejora la oxigenación.
- Terapia con oxígeno: La administración de oxígeno al 100% puede causar vasodilatación pulmonar selectiva en pacientes con hipertensión pulmonar, lo que puede reducir la PVR y mejorar la presión de perfusión media [ 4 ].
- Uso de epoprostenol: La administración intravenosa de epoprostenol (prostaciclina) puede reducir la PVR y mejorar la presión de perfusión media en pacientes con hipertensión pulmonar primaria [ 5 ].
- Ventilación con presión positiva: La ventilación con presión positiva puede aumentar la resistencia vascular pulmonar, pero la combinación de alta presión positiva y oxígeno inspirado al 100% puede aumentar la resistencia vascular pulmonar sin comprometer la entrega de oxígeno a los tejidos [ 6 ].
Consideraciones importantes
Es importante tener en cuenta que cada paciente puede responder de manera diferente a estas estrategias, y es fundamental individualizar el tratamiento según las necesidades y la respuesta del paciente. Además, es importante considerar los posibles efectos secundarios y complicaciones asociados con cada tratamiento. La monitorización cuidadosa y la ajuste del tratamiento según sea necesario son fundamentales para optimizar la presión de perfusión media y mejorar los resultados en pacientes con aumento de la PVR.