Is a loading dose of antiplatelet therapy (aspirin or clopidogrel) still necessary for patients with acute coronary syndrome who are already on chronic antiplatelet therapy?

From the Guidelines

Para pacientes con síndrome coronario agudo que ya están recibiendo terapia antiagregante con ácido acetilsalicílico o clopidogrel, se recomienda una dosis de carga de antiplaquetarios, ya que durante un evento coronario agudo, hay una necesidad inmediata de inhibición plaquetaria mejorada para prevenir la formación de trombos y la oclusión vascular. La dosis de carga logra una inhibición plaquetaria más rápida y completa que esperar a que los efectos de la dosis de mantenimiento se acumulen. La base fisiológica para esta recomendación es que el síndrome coronario agudo representa un estado de activación y agregación plaquetaria aumentada, que requiere un efecto antiplaquetario más robusto que el proporcionado por la terapia de mantenimiento crónica. Después de la dosis de carga, los pacientes pueden continuar con su régimen de mantenimiento, típicamente 81 mg diarios de aspirina y 75 mg diarios de clopidogrel 1. Esta aproximación equilibra la necesidad de inhibición plaquetaria fuerte inmediata durante el evento agudo con las consideraciones de riesgo de sangrado a largo plazo durante la terapia de mantenimiento. Algunos estudios han demostrado que la dosis de carga de clopidogrel de 600 mg es más efectiva que la dosis de 300 mg para lograr una inhibición plaquetaria más rápida y completa 1. En resumen, la dosis de carga de antiplaquetarios es una parte importante del manejo del síndrome coronario agudo, incluso en pacientes que ya están recibiendo terapia antiagregante crónica. Es importante tener en cuenta que la elección del antiplaquetario y la dosis debe ser individualizada según las necesidades y el perfil de riesgo de cada paciente. Además, es fundamental considerar las recomendaciones más recientes y de mayor calidad, como las establecidas en las guías de práctica clínica de 2019 y 2024 1.

Algunas consideraciones importantes incluyen:

• La dosis de carga de aspirina debe ser de 162-325 mg en pacientes que ya están recibiendo aspirina crónica 1.
• La dosis de carga de clopidogrel debe ser de 600 mg en pacientes que ya están recibiendo clopidogrel crónico 1.
• La terapia antiplaquetaria dual con aspirina y un inhibidor de P2Y12 debe ser considerada en pacientes con síndrome coronario agudo que se someten a intervención coronaria percutánea 1.
• La elección del inhibidor de P2Y12 debe ser individualizada según las necesidades y el perfil de riesgo de cada paciente, considerando factores como la edad, el peso y la función renal 1.

From the FDA Drug Label

Para pacientes con non-ST-elevation ACS (UA/NSTEMI), iniciar clopidogrel tablets con una sola dosis de carga oral de 300 mg y luego continuar con 75 mg una vez al día. Iniciar aspirina (75 a 325 mg una vez al día) y continuar en combinación con clopidogrel tablets.

La respuesta a la pregunta es que sí, se suele emplear una dosis de carga de antiagregantes plaquetarios (aspirina o clopidogrel) en pacientes con síndrome coronario agudo que ya están recibiendo terapia antiplaquetaria crónica, según lo recomendado en la etiqueta del medicamento clopidogrel 2.

• La dosis de carga recomendada para clopidogrel es de 300 mg oral para pacientes con non-ST-elevation ACS (UA/NSTEMI).
• La aspirina también se debe iniciar con una dosis de 75 a 325 mg una vez al día y continuar en combinación con clopidogrel.

From the Research

Manejo del Síndrome Coronario Agudo

• La práctica clínica para el manejo del síndrome coronario agudo (SCA) involucra el uso de antiagregantes plaquetarios como el ácido acetilsalicílico y clopidogrel 3, 4.
• En pacientes que ya reciben antiagregación con ácido acetilsalicílico o clopidogrel, se suele emplear una dosis de carga de estos medicamentos para asegurar una respuesta óptima en la prevención de eventos cardiovasculares 5, 6.

Uso de Dosis de Carga en Pacientes con SCA

• La dosis de carga de clopidogrel se utiliza comúnmente en pacientes con SCA para lograr una inhibición rápida y efectiva de la agregación plaquetaria 5.
• El estudio CURE demostró que la administración de una dosis de carga de clopidogrel, además de aspirina y anticoagulación, redujo el riesgo de muerte, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en pacientes con SCA 5.
• Otros estudios han evaluado la seguridad y eficacia de recargar prasugrel en pacientes que inicialmente recibieron una dosis de carga de clopidogrel, encontrando que no hay diferencias significativas en cuanto a sangrado y complicaciones vasculares 7.

Consideraciones Clínicas

• La decisión de utilizar una dosis de carga de antiagregantes plaquetarios en pacientes con SCA debe basarse en la evaluación individual del riesgo de sangrado y beneficio potencial 3, 4.
• Los pacientes con un alto riesgo de sangrado pueden requerir una estrategia de tratamiento diferente, como la utilización de dosis más bajas o la selección de antiagregantes plaquetarios con un perfil de seguridad más favorable 3, 6.