What is the medication with the most evidence for treating agitation associated with dementia?

Fármacos para la Agitación en Demencia

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son considerados el tratamiento farmacológico de primera línea para la agitación asociada a la demencia debido a su perfil favorable de eficacia y seguridad en comparación con los antipsicóticos.

Opciones farmacológicas por orden de preferencia

Primera línea: ISRS

• Los ISRS han demostrado reducir significativamente los síntomas neuropsiquiátricos generales, la agitación y la depresión en pacientes con deterioro cognitivo vascular, con o sin trastorno depresivo mayor 1.
• Presentan menor riesgo de eventos adversos graves en comparación con los antipsicóticos.
• Específicamente, citalopram y sertralina han mostrado reducción de síntomas de agitación cuando se comparan con placebo 2.

Segunda línea: Antipsicóticos atípicos

• Solo deben utilizarse cuando los síntomas son graves, peligrosos o causan angustia significativa al paciente 1.
• Reducen ligeramente la agitación (diferencia media estandarizada -0.21) pero tienen un efecto insignificante sobre la psicosis 3.
• Riesgos importantes a considerar:
  • Aumentan el riesgo de somnolencia (RR 1.93)
  • Incrementan los síntomas extrapiramidales (RR 1.39)
  • Mayor riesgo de eventos adversos graves (RR 1.32)
  • Mayor riesgo de muerte (RR 1.36) 3

Tercera línea: Antipsicóticos típicos

• Pueden mejorar ligeramente la agitación y la psicosis en pacientes con demencia 3.
• Efectos adversos significativos:
  • Mayor riesgo de somnolencia (RR 2.62)
  • Mayor riesgo de síntomas extrapiramidales (RR 2.26)
  • Posible aumento del riesgo de eventos adversos graves y muerte 3

Algoritmo de manejo

1. Evaluación inicial:

   • Identificar tipo, frecuencia, severidad, patrón y momento de los síntomas de agitación 1
   • Evaluar dolor y otros factores modificables que puedan contribuir a los síntomas 1
   • Determinar el subtipo de demencia, ya que puede influir en las opciones de tratamiento 1

2. Intervenciones no farmacológicas (siempre como primera opción):

   • Terapias psicológicas como terapia cognitivo-conductual
   • Actividad física (ha demostrado reducir síntomas depresivos)
   • Terapia de presencia simulada
   • Masajes, intervenciones asistidas por animales o intervenciones personalizadas 1

3. Tratamiento farmacológico (cuando las intervenciones no farmacológicas fracasan):

   • Iniciar con ISRS (citalopram o sertralina)
   • Si no hay respuesta adecuada después de 4-6 semanas:
     • Considerar un antipsicótico atípico (risperidona, olanzapina, aripiprazol)
     • Comenzar con dosis bajas y titular hasta la mínima dosis efectiva 1
     • Evaluar respuesta con una medida cuantitativa 1
     • Si no hay respuesta clínicamente significativa después de 4 semanas, suspender gradualmente 1

4. Monitorización y seguimiento:

   • Evaluar efectos secundarios en cada visita
   • Si aparecen efectos secundarios clínicamente significativos, reevaluar riesgo/beneficio 1
   • En pacientes con respuesta positiva, discutir periódicamente la posibilidad de reducción gradual 1

Consideraciones importantes

• La eficacia de los medicamentos para la agitación en demencia es modesta en el mejor de los casos 1.
• La mejoría aparente observada en la práctica diaria podría explicarse por la evolución natural favorable de los síntomas, como se observa en los grupos placebo 3.
• Los antipsicóticos tienen advertencias de "caja negra" por mayor riesgo de eventos cerebrovasculares y mortalidad en pacientes ancianos con demencia 4.
• La documentación del consentimiento informado es esencial cuando se utilizan estos medicamentos fuera de indicación aprobada 4.

Advertencias y precauciones

• Los antipsicóticos deben usarse solo cuando los síntomas son graves, peligrosos o causan angustia significativa 1.
• Evitar el uso de antipsicóticos en pacientes con alto riesgo de eventos cerebrovasculares.
• Los antipsicóticos pueden empeorar la función cognitiva ya deteriorada 5.
• En casos de agitación por enfermedades médicas, identificar y tratar las causas reversibles antes de considerar tratamiento sintomático 1.

El manejo óptimo requiere un equilibrio entre el control de síntomas y la minimización de efectos adversos, priorizando siempre la calidad de vida y seguridad del paciente.