Indicaciones para Anestesia Epidural, Subdural y Subaracnoidea
La anestesia subaracnoidea (espinal) debe considerarse como técnica de primera elección para cirugías de fractura de cadera y procedimientos infrainguinales, mientras que la anestesia epidural es preferible para el manejo del dolor postoperatorio y durante el trabajo de parto, reservando la anestesia general para casos donde las técnicas neuroaxiales están contraindicadas. 1
Anestesia Subaracnoidea (Espinal)
La anestesia subaracnoidea es preferible en los siguientes casos:
- Cirugías infrainguinales: Proporciona un bloqueo adecuado con mínimos cambios hemodinámicos cuando se limita a los dermatomas necesarios 1
- Cirugía de fractura de cadera: Recomendada por su menor incidencia de confusión postoperatoria 1
- Procedimientos quirúrgicos de corta duración: Ideal para artroscopias de rodilla y otros procedimientos ambulatorios breves 2
- Pacientes con reserva fisiológica limitada: Dosis menores de bupivacaína (<10 mg) reducen la hipotensión asociada 1
Consideraciones técnicas:
- Para pacientes ancianos con fractura de cadera, se recomiendan dosis más bajas de anestésico local intratecal (<10 mg de bupivacaína) 1
- La lateralización de la anestesia subaracnoidea usando bupivacaína hiperbárica con el paciente en posición lateral puede reducir la hipotensión 1
- Siempre debe proporcionarse oxígeno suplementario durante la anestesia espinal 1
Anestesia Epidural
La anestesia epidural es preferible en los siguientes casos:
- Analgesia durante el trabajo de parto: Proporciona alivio efectivo del dolor con la posibilidad de extender el bloqueo para cesárea si fuera necesario 1
- Manejo del dolor postoperatorio: Especialmente útil para procedimientos abdominales y torácicos 1
- Procedimientos quirúrgicos que requieren analgesia prolongada: Permite la administración continua o intermitente de anestésicos 1
- Cirugías abdominales: Aunque requiere niveles dermatómicos más altos, puede ser efectiva 1
Consideraciones técnicas:
- La analgesia epidural postoperatoria (incluida la técnica combinada espinal-epidural) proporciona buen control del dolor, pero puede limitar la movilización temprana 1
- Los pacientes con analgesia epidural demuestran menores dosis de opioides y mejor control de la respuesta a catecolaminas 1
- La técnica combinada espinal-epidural puede ser más confiable que la epidural sola para el trabajo de parto 1
Anestesia Subdural (Inyección no intencional)
La anestesia subdural no es una técnica que se utilice intencionalmente, sino que representa una complicación de la anestesia epidural:
- Se caracteriza por un bloqueo sensorial extenso pero con mínimo bloqueo motor 3
- Presenta un inicio tardío de los síntomas (15-30 minutos después de la inyección) 4
- Puede causar bloqueo sensorial en segmentos cervicales tras inyección lumbar 4
- Se manifiesta con anestesia en parches y distribución asimétrica 4
Signos de alerta:
- Desarrollo de parestesia y paresia en segmentos cervicales después de inyección lumbar 4
- Bloqueo sensorial desproporcionadamente alto para la dosis administrada 3
- Ausencia de bloqueo motor significativo a pesar de un nivel sensorial adecuado 3
Consideraciones importantes para la elección
Nivel dermatómico requerido:
Duración del procedimiento:
- Para procedimientos cortos: anestesia subaracnoidea
- Para procedimientos prolongados o que requieren analgesia postoperatoria: anestesia epidural
Estado cardiovascular del paciente:
Contraindicaciones comunes:
- Rechazo del paciente
- Coagulopatía
- Infección en el sitio de punción
- Hipovolemia severa
- Aumento de la presión intracraneal
Pitfalls y precauciones
- Siempre realizar aspiración para detectar sangre o líquido cefalorraquídeo antes de inyectar cualquier anestésico local 5
- La inyección subaracnoidea no intencional es un riesgo conocido de la anestesia epidural 5
- La anestesia espinal y general no deben administrarse simultáneamente, ya que se asocia con caídas precipitadas en la presión arterial intraoperatoria 1
- El bloqueo nervioso periférico debe considerarse como adyuvante de la anestesia espinal o general para extender el período de analgesia postoperatoria no opioide 1
- La sedación debe usarse con precaución en pacientes muy ancianos durante la anestesia espinal 1
La elección final de la técnica anestésica debe considerar el procedimiento específico, las características del paciente y la experiencia del anestesiólogo, priorizando siempre la seguridad y el bienestar del paciente.