Manejo Inicial de Paciente con Adicciones a Sustancias Psicoactivas
El manejo inicial de un paciente con adicción a sustancias psicoactivas debe incluir una evaluación integral, estratificación del tipo de uso (peligroso, abuso o dependencia), consejería breve y derivación a tratamiento especializado según la severidad, considerando siempre que la adicción es una enfermedad crónica del cerebro que requiere un enfoque de atención continua.
Evaluación Inicial
La evaluación inicial debe incluir:
Estratificación del uso de sustancias 1:
- Uso peligroso: Incluso el uso infrecuente puede ser peligroso
- Abuso de sustancias: Patrón de uso que causa problemas significativos
- Dependencia de sustancias: Cumple criterios de adicción con tolerancia, abstinencia y pérdida de control
Elementos clave de la evaluación 1:
- Motivo de consulta y objetivos del paciente
- Revisión de síntomas psiquiátricos e historia de trauma
- Evaluación del consumo de tabaco y otras sustancias
- Historia de tratamientos psiquiátricos previos
- Evaluación de salud física
- Factores psicosociales y culturales
- Examen del estado mental, incluida evaluación cognitiva
- Evaluación del riesgo de suicidio y comportamientos agresivos
- Uso de medidas cuantitativas para identificar y determinar la gravedad de los síntomas
- Solicitar análisis toxicológicos en orina para confirmar el diagnóstico
- Considerar que los métodos estándar hospitalarios pueden no detectar todas las sustancias
- Evaluar policonsumo y monitorizar la respuesta al tratamiento
Intervención según Nivel de Gravedad
Para Uso Peligroso 1:
- Consejería breve utilizando entrevista motivacional
- Evaluación continua
Para Abuso de Sustancias 1:
- Consejería breve y negociación de un plan
- Seguimiento cercano
- Si el abuso continúa, derivar a tratamiento especializado
Para Dependencia de Sustancias 1:
- Consejería breve y derivación inmediata a tratamiento especializado
- Considerar farmacoterapia según la sustancia de abuso
- Evaluación y apoyo continuos
Principios de la Consejería Breve
Utilizar técnicas de entrevista motivacional 1:
- Resistir el reflejo de corrección (no confrontar)
- Comprender las motivaciones del paciente
- Escuchar al paciente
- Empoderar al paciente
- Técnica "obtener-proporcionar-obtener" para dar información
- Análisis de decisiones ("pros y contras")
Opciones de Tratamiento Especializado
Tratamiento Psicosocial 1:
- Manejo de contingencias (CM): Proporcionar recompensas por muestras de orina libres de drogas
- Enfoque de refuerzo comunitario (CRA): Intervención multicapa que involucra análisis funcional, entrenamiento en habilidades de afrontamiento y refuerzos sociales, familiares, recreativos y vocacionales
- La combinación de CM + CRA ha demostrado ser superior a otras intervenciones psicosociales para adicciones a estimulantes 1
- Terapia cognitivo-conductual
- Programas de 12 pasos (Alcohólicos Anónimos, Narcóticos Anónimos)
- Psicoeducación
- Intervenciones familiares
Opciones Farmacológicas (según tipo de adicción) 1, 3, 4:
Para dependencia de opioides:
Para dependencia de alcohol:
- Naltrexona: 50 mg una vez al día 4
- Disulfiram, acamprosato según disponibilidad
Para estimulantes (cocaína, anfetaminas):
- No hay farmacoterapia específica aprobada
- Enfoque en intervenciones psicosociales 1
Consideraciones Especiales
Comorbilidad psiquiátrica 1:
- Los trastornos de ansiedad, depresión, trastorno bipolar, trastorno de estrés postraumático y trastornos de personalidad son más comunes en pacientes con trastornos por uso de sustancias
- Evaluar si los trastornos mentales son primarios o inducidos por sustancias
- Los trastornos primarios generalmente preceden al inicio del uso de sustancias y los síntomas persisten durante períodos de abstinencia
Riesgos de mortalidad y morbilidad 1:
- Las adicciones aumentan significativamente los riesgos de mortalidad y morbilidad
- Considerar la adicción como una enfermedad crónica del cerebro que requiere atención continua
Adolescentes 1:
- Mayor riesgo de adicción debido a la neuroplasticidad aumentada
- Los opioides deben usarse solo cuando otros analgésicos no son efectivos
- La duración del uso de opioides debe ser lo más corta posible
Recursos de Derivación 1
- Reuniones de ayuda mutua (Alcohólicos Anónimos, Narcóticos Anónimos)
- Desintoxicación supervisada médicamente (ambulatoria o hospitalaria)
- Tratamiento ambulatorio
- Tratamiento residencial
Errores Comunes a Evitar
- Considerar la adicción como una debilidad moral en lugar de una enfermedad crónica del cerebro 1
- No evaluar adecuadamente el riesgo de suicidio y comportamientos agresivos 1
- Confiar únicamente en pruebas toxicológicas estándar que pueden no detectar todas las sustancias 2
- Centrarse solo en la abstinencia inmediata sin un plan de tratamiento a largo plazo 1
- No abordar las comorbilidades psiquiátricas 1
- No considerar la hospitalización cuando está indicada para situaciones específicas 5
El manejo de las adicciones debe seguir un modelo de enfermedad crónica con atención continua, similar a otras enfermedades crónicas, reconociendo que las recaídas son parte del proceso y que el objetivo es mejorar la calidad de vida y reducir la morbimortalidad a largo plazo.