What is the approach to a neutropenic (having a low neutrophil count) patient in terms of infection management?

Nötropenik Hastaya Enfeksiyon Hastalıkları Açısından Yaklaşım

Nötropenik ateşli her hasta, enfeksiyon gelişme riski nedeniyle acil olarak (2 saat içinde) geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi almalıdır. 1 Nötropenik hastalarda enfeksiyon hızla ilerleyebilir ve erken antibiyotik tedavisi mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde azaltır.

Tanımlar ve Risk Değerlendirmesi

Nötropeni ve Ateş Tanımı

• Nötropeni: Mutlak nötrofil sayısı (ANC) <500 hücre/mm³
• Ateş: >38.3°C tek ölçüm veya >38.0°C en az 1 saat süren ateş
• Rektal ısı ölçümü ve rektal muayene nötropenik hastalarda kontrendikedir 1

Risk Sınıflandırması

• Yüksek risk:

  • ANC <100 hücre/mm³ ve >7 gün süren nötropeni
  • Eşlik eden komorbidite (hipotansiyon, pnömoni, abdominal ağrı, nörolojik değişiklikler)
  • Altta yatan hematolojik malignite
  • Yakın zamanda kemik iliği nakli

• Düşük risk:

  • Beklenen nötropeni süresi <7 gün
  • Klinik olarak stabil
  • Önemli komorbidite yok

Başlangıç Değerlendirmesi ve Tanısal Yaklaşım

1. Enfeksiyon odağı araştırması:

   • Cilt, orofarinks, akciğer, perine, kateter giriş yerleri
   • Sinüs ve akciğer BT (yüksek riskli hastalarda)
   • İdrar kültürü, kan kültürleri (tercihen kateterden ve periferik venden)

2. Laboratuvar tetkikleri:

   • Tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri
   • C-reaktif protein, prokalsitonin

Ampirik Antibiyotik Tedavisi

Başlangıç Tedavisi

• Yüksek riskli hastalar: Hastanede yatarak IV monoterapi:

  • Sefepim 2g IV her 8 saatte bir 2 VEYA
  • Piperasilin-tazobaktam VEYA
  • Karbapenem (imipenem veya meropenem)

• Düşük riskli hastalar:

  • Hastanede IV tedavi VEYA
  • Oral siprofloksasin + amoksisilin-klavulanat (klinik olarak stabil ve GI fonksiyonu normal ise)

Tedavi Modifikasyonları

1. Klinik kötüleşme veya hemodinamik instabilite:

   • Antibiyotik spektrumunu genişlet (dirençli gram-negatif, gram-pozitif ve anaerobları kapsayacak şekilde) 1

2. 48-72 saat sonra değerlendirme:

   • Ateş düşerse ve kültürler negatifse:

     • Düşük riskli hastalarda: Oral tedaviye geçiş değerlendirilir
     • Yüksek riskli hastalarda: IV tedaviye devam

   • Ateş devam ederse:

     • Enfeksiyon odağı için yeniden değerlendirme
     • Kan kültürlerini tekrarla
     • Antibiyotik modifikasyonu düşün

3. Spesifik durumlar:

   • MRSA şüphesi: Vankomisin veya linezolid ekle
   • Pnömoni: Solunum yetmezliği veya yaygın infiltratlar varsa vankomisin/linezolid ekle
   • C. difficile şüphesi: Oral vankomisin veya metronidazol başla

Tedavi Süresi

1. Mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış enfeksiyon:

   • Enfeksiyon tipine göre uygun süre (genellikle 10-14 gün)
   • Nötropeni düzelse bile tedaviyi tamamla 1

2. Açıklanamayan ateş:

   • Geleneksel yaklaşım: ANC >500 hücre/mm³ olana ve hasta en az 2 gün ateşsiz kalana kadar antibiyotik tedavisine devam 1
   • Düşük riskli hastalarda: 48 saat sonra kültürler negatifse ve hasta 24 saat ateşsizse, nötrofil sayısı <500 hücre/mm³ olsa bile tedavi kesilebilir 1

Enfeksiyon Kontrol Önlemleri

1. El hijyeni: Tüm sağlık personeli ve ziyaretçiler için en önemli enfeksiyon kontrol önlemi 1

2. İzolasyon:

   • Hematopoetik kök hücre nakli (HKHN) alıcıları: Tek kişilik oda, saatte >12 hava değişimi ve HEPA filtrasyonu 1
   • Diğer nötropenik hastalar: Özel izolasyon gerekmez, standart önlemler yeterli

3. Çevresel önlemler:

   • Nötropenik hastaların odasında bitki ve çiçek bulundurulmamalı 1
   • Ev hayvanları nötropenik hastaların bulunduğu servise alınmamalı

4. Diyet:

   • İyi pişmiş yiyecekler
   • Hazır et ürünlerinden kaçınılmalı
   • İyi yıkanmış çiğ meyve ve sebzeler tüketilebilir 1

5. Cilt ve ağız bakımı:

   • Günlük duş veya banyo
   • Günde en az 2 kez yumuşak diş fırçası ile diş fırçalama
   • Mukozit varsa günde 4-6 kez steril su, serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat ile ağız çalkalama
   • Rektal termometre, lavman, supozituvar ve rektal muayeneden kaçınılmalı 1

Profilaksi

• Antibakteriyel profilaksi: Uzun süreli ve derin nötropeni (ANC <100 hücre/mm³, >7 gün) beklenen yüksek riskli hastalarda florokinolon profilaksisi düşünülmeli 1
• Gram-pozitif ajanların eklenmesi florokinolon profilaksisine genellikle önerilmez 1
• Düşük riskli hastalarda (<7 gün nötropeni beklenen) rutin antibakteriyel profilaksi önerilmez 1

Önemli Uyarılar ve Tuzaklar

1. Nötropenik ateşte antibiyotik tedavisinin gecikmesi mortaliteyi artırır - ilk doz 2 saat içinde verilmelidir.

2. Rektal muayene ve rektal termometre kullanımı bakteriyemi riskini artırır ve kontrendikedir.

3. Vankomisin dirençli enterokok kolonizasyonu riski nedeniyle, vankomisin ilk basamak ampirik tedavide kısıtlanmalıdır (hasta ciddi gram-pozitif enfeksiyon açısından yüksek risk taşımıyorsa).

4. Nötropenik hastada ateş devam etse bile, klinik durum stabilse ve başka enfeksiyon bulgusu yoksa antibiyotik değişikliği genellikle gerekmez.

5. Antibiyotik tedavisinin süresi, enfeksiyon odağına ve nötropeninin düzelme süresine göre belirlenmelidir.