Manejo de la Exacerbación de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
El tratamiento de primera línea para las exacerbaciones de EPOC debe incluir broncodilatadores de acción corta, corticosteroides sistémicos por 5-7 días, y antibióticos cuando hay aumento de la purulencia del esputo, con ventilación no invasiva para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. 1
Definición y Clasificación
Una exacerbación de EPOC se define como un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que requiere tratamiento adicional. Las exacerbaciones se clasifican como:
- Leves: Tratadas solo con broncodilatadores de acción corta
- Moderadas: Requieren broncodilatadores de acción corta más antibióticos y/o corticosteroides orales
- Graves: Requieren hospitalización o visita a urgencias, pueden asociarse con insuficiencia respiratoria aguda 1
Evaluación Inicial
Al evaluar una exacerbación de EPOC, considere:
- Gravedad de los síntomas (disnea, volumen y purulencia del esputo)
- Presencia de signos de infección (fiebre, esputo francamente purulento)
- Signos de obstrucción grave de las vías respiratorias (sibilancias audibles, taquipnea, uso de músculos accesorios)
- Presencia de edema periférico, cianosis y/o confusión 1
- Diagnósticos diferenciales: neumonía, neumotórax, insuficiencia cardíaca izquierda, embolia pulmonar, cáncer de pulmón 1
Algoritmo de Tratamiento
1. Broncodilatadores
Primera línea: Beta-agonistas inhalados de acción corta (SABA), con o sin anticolinérgicos de acción corta 1
Precaución: El ipratropio como agente único para el alivio del broncoespasmo en exacerbaciones agudas de EPOC no ha sido adecuadamente estudiado. Los medicamentos con inicio de acción más rápido pueden ser preferibles como terapia inicial 2
Evitar: Las metilxantinas intravenosas (teofilina) no se recomiendan debido a sus efectos secundarios 1
2. Corticosteroides Sistémicos
- Dosis recomendada: 40 mg de prednisona al día durante 5 días 1
- Beneficios: Mejoran la función pulmonar (FEV1), la oxigenación, acortan el tiempo de recuperación y reducen la duración de la hospitalización 1
- Vía de administración: La terapia oral es tan efectiva como la administración intravenosa 1
- Duración: No debe exceder los 5-7 días 1
3. Antibióticos
Los antibióticos deben administrarse a pacientes con exacerbaciones agudas que:
Tengan los tres síntomas cardinales: aumento de la disnea, volumen de esputo y purulencia del esputo
Tengan dos de los síntomas cardinales, si uno es aumento de la purulencia del esputo
Requieran ventilación mecánica (invasiva o no invasiva) 1
Duración recomendada: 5-7 días 1
Selección: Basada en el patrón local de resistencia bacteriana
4. Ventilación No Invasiva (VNI)
- Indicación principal: Debe ser el primer modo de ventilación utilizado en pacientes con EPOC con insuficiencia respiratoria aguda sin contraindicaciones absolutas 1
- Beneficios: Mejora el intercambio gaseoso, reduce el trabajo respiratorio y la necesidad de intubación, disminuye la duración de la hospitalización y mejora la supervivencia 1
Entorno de Tratamiento
- Más del 80% de las exacerbaciones se manejan de forma ambulatoria 1
- La decisión de hospitalizar debe considerar:
- Gravedad de los síntomas
- Gravedad de la enfermedad subyacente
- Presencia de insuficiencia respiratoria
- Comorbilidades
- Apoyo domiciliario disponible 1
Seguimiento Post-Exacerbación
- Iniciar terapia de mantenimiento con broncodilatadores de acción prolongada lo antes posible antes del alta hospitalaria 1
- Implementar medidas apropiadas para la prevención de exacerbaciones 1
- Revisar la técnica de inhalación y la adherencia al tratamiento 4
Consideraciones Especiales
- Los pacientes con EPOC susceptibles a exacerbaciones frecuentes (dos o más por año) tienen peor estado de salud y morbilidad 1
- Los corticosteroides pueden ser menos eficaces para tratar exacerbaciones en pacientes con niveles más bajos de eosinófilos en sangre 1
- En pacientes con exacerbaciones frecuentes, limitación grave del flujo aéreo y/o exacerbaciones que requieren ventilación mecánica, se deben realizar cultivos de esputo para identificar patógenos resistentes 1
La implementación de este enfoque terapéutico basado en evidencia puede reducir significativamente la morbilidad y mortalidad asociadas con las exacerbaciones de EPOC, mejorando la calidad de vida de los pacientes y reduciendo la carga sobre el sistema de salud.