What modifications to BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) settings are recommended for a patient with intra-abdominal hypertension (IAH) due to central apneas?

Modificaciones del BiPAP en pacientes con IAH fuera de metas por apneas centrales

En pacientes con hipertensión intraabdominal (IAH) y apneas centrales, se debe utilizar el modo ST (espontáneo-temporizado) con una frecuencia respiratoria de respaldo igual o ligeramente menor que la frecuencia respiratoria espontánea durante el sueño (mínimo 10 respiraciones por minuto) y aumentar gradualmente según sea necesario. 1

Parámetros iniciales recomendados

Para pacientes con IAH y apneas centrales, se deben considerar los siguientes ajustes:

• IPAP inicial: 8 cm H₂O (mínimo)
• EPAP inicial: 4 cm H₂O (mínimo)
• Diferencial IPAP-EPAP: Entre 4-10 cm H₂O
• IPAP máximo: 30 cm H₂O (para pacientes ≥12 años)
• Modo: ST (espontáneo-temporizado)
• Frecuencia respiratoria de respaldo: Igual o ligeramente menor que la frecuencia respiratoria espontánea durante el sueño (mínimo 10 rpm)

Algoritmo de ajuste para apneas centrales

1. Evaluar la presión intraabdominal (PIA)

   • Medir la PIA al menos cada 4-6 horas 1
   • Mantener la PIA <15 mmHg mediante intervenciones médicas si es posible 1

2. Ajuste del modo ventilatorio

   • Cambiar a modo ST si se detectan apneas centrales 1
   • El modo CPAP o BIPAP puede aumentar menos la PIA que el modo SIMV 2

3. Ajuste de la frecuencia respiratoria de respaldo

   • Iniciar con frecuencia igual o ligeramente menor que la espontánea (mínimo 10 rpm)
   • Aumentar en incrementos de 1-2 rpm cada 10 minutos si no se alcanzan los objetivos 1

4. Ajuste del tiempo inspiratorio

   • Configurar el tiempo inspiratorio (tiempo IPAP) entre 30-40% del tiempo del ciclo (60/frecuencia respiratoria en rpm) 1

5. Ajuste de presiones

   • Si persisten apneas centrales: considerar disminuir IPAP o mantener el modo ST 1
   • Aumentar la presión de soporte (PS = IPAP-EPAP) si el volumen corriente es bajo (<6-8 ml/kg) 1
   • Considerar que aproximadamente el 50% de la presión intraabdominal (en cm H₂O) se refleja en la presión meseta de la vía aérea 3

6. Si las apneas centrales persisten a pesar de los ajustes anteriores

   • Considerar cambiar al modo temporizado (T) 1
   • Evaluar la necesidad de oxígeno suplementario si la SpO₂ permanece <90% durante 5 minutos o más 1

Consideraciones especiales para pacientes con IAH

• La transmisión de presión abdominal-torácica es aproximadamente del 50% 4
• Los pacientes con IAH pueden requerir niveles de PEEP más altos para evitar el colapso alveolar 4
• Evitar la sobrecarga de líquidos y considerar un balance hídrico neutro o negativo 1
• Asegurar una adecuada sedoanalgesia para mejorar la distensibilidad de la pared abdominal 1

Monitorización

• Monitorizar la señal de flujo de aire para detectar apneas e hipopneas
• Utilizar la señal de volumen corriente y frecuencia respiratoria para evaluar la ventilación
• Considerar el uso de PCO₂ transcutánea o al final de la espiración para ajustar la configuración del BiPAP 1
• Monitorizar la PIA regularmente para evaluar la respuesta al tratamiento 1

Puntos clave y advertencias

• El ajuste del BiPAP debe ser individualizado según la gravedad de la IAH y las apneas centrales
• La presión de soporte debe aumentarse si la PCO₂ arterial permanece 10 mmHg o más por encima del objetivo de PCO₂ 1
• Evitar presiones excesivas que puedan empeorar la IAH, pero reconocer que pueden ser necesarias presiones meseta más altas de lo habitual debido a la transmisión de presión abdominal-torácica 4, 3
• Considerar que el modo ventilatorio puede influir en la IAH, con CPAP y BIPAP causando menos aumento de la PIA que SIMV 2

La optimización del BiPAP en pacientes con IAH y apneas centrales requiere un equilibrio cuidadoso entre proporcionar una ventilación adecuada y evitar el empeoramiento de la presión intraabdominal, con ajustes frecuentes basados en la respuesta del paciente.