La Neuropatía Diabética Puede Ocurrir con Niveles Bajos de Glicemia
La neuropatía diabética puede desarrollarse incluso en pacientes con niveles normales o bajos de glucosa en sangre, ya que una vez establecido el daño nervioso, este puede persistir independientemente del control glucémico actual. 1
Mecanismos y Fisiopatología
La neuropatía diabética es una de las complicaciones crónicas más comunes de la diabetes y puede afectar tanto al sistema nervioso central como, más frecuentemente, a los nervios periféricos. El desarrollo de esta condición está relacionado con varios factores:
Daño nervioso establecido: Una vez que se ha producido daño en los nervios debido a períodos previos de hiperglucemia, este daño puede persistir incluso cuando los niveles de glucosa se normalizan posteriormente.
Fluctuaciones de glucosa: Existe evidencia observacional que sugiere que las fluctuaciones en los niveles de glucosa en sangre pueden contribuir a la génesis del dolor neuropático, incluso cuando los niveles promedio están controlados 1.
Mecanismos independientes de la glucosa: La neuropatía diabética involucra múltiples vías patogénicas que pueden continuar activas incluso después de normalizar la glucemia, incluyendo estrés oxidativo, inflamación y alteraciones microvasculares.
Diagnóstico en Contexto de Glucemia Normal o Baja
Para diagnosticar la neuropatía diabética en pacientes con niveles normales o bajos de glucosa, se debe:
Realizar pruebas neurológicas completas:
- Sensación de temperatura
- Sensación de pinchazo
- Percepción vibratoria
- Sensación de presión
- Reflejos del tobillo 1
Excluir otras causas de neuropatía:
- Enfermedades cervicales y lumbares
- Infarto cerebral
- Síndrome de Green Bali
- Neurotoxicidad por medicamentos
- Insuficiencia renal
- Deficiencia de vitamina B12
- Hipotiroidismo
- Enfermedades malignas
- Infecciones
- Neuropatías hereditarias 1
Considerar estudios electrofisiológicos cuando el diagnóstico no es claro o los síntomas son atípicos 1.
Manejo de la Neuropatía Diabética con Glucemia Normal o Baja
Control Glucémico
Estabilizar la glucemia: Aunque los niveles actuales sean normales o bajos, es importante mantener un control glucémico estable para evitar fluctuaciones que puedan exacerbar los síntomas 1.
Evitar hipoglucemias: En pacientes con neuropatía autonómica, la susceptibilidad a la hipoglucemia puede estar aumentada, por lo que se debe tener especial cuidado 1.
Tratamiento Sintomático del Dolor Neuropático
Si el paciente presenta dolor neuropático, las opciones de tratamiento incluyen:
Primera línea:
- Pregabalina (300-600 mg/día)
- Duloxetina (60-120 mg/día) 1
Alternativas:
- Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina 25-75 mg/día)
- Gabapentina (900-3600 mg/día)
- Venlafaxina (150-225 mg/día) 1
Tercera línea:
- Opioides (tramadol, oxicodona) para dolor severo refractario 1
Manejo Integral
Evaluación cardiovascular: Los pacientes con neuropatía autonómica deben someterse a una evaluación cardíaca antes de iniciar actividad física más intensa que la habitual 1.
Cuidado de los pies: Todos los individuos con neuropatía periférica deben usar calzado adecuado y examinar sus pies diariamente para detectar lesiones tempranamente 1.
Actividad física adaptada: El ejercicio moderado puede ser beneficioso, pero debe adaptarse al grado de neuropatía para evitar lesiones 1.
Puntos Clave y Advertencias
La neuropatía no siempre retrocede: El control glucémico puede prevenir eficazmente la neuropatía periférica diabética y la neuropatía autonómica cardíaca en la diabetes tipo 1, y puede ralentizar modestamente su progresión en la diabetes tipo 2, pero no revierte la pérdida neuronal una vez establecida 1.
Vigilancia de complicaciones: La neuropatía autonómica puede aumentar el riesgo de lesiones inducidas por ejercicio o eventos adversos a través de la disminución de la respuesta cardíaca al ejercicio, hipotensión postural, alteración de la termorregulación y mayor susceptibilidad a la hipoglucemia 1.
Enfoque multidisciplinario: El manejo óptimo de la neuropatía diabética requiere un enfoque empático y multidisciplinario, ya que su impacto es variado y multidimensional 1.
La neuropatía diabética es una complicación compleja que puede persistir o desarrollarse incluso con niveles normales o bajos de glucosa en sangre, requiriendo un manejo integral que va más allá del simple control glucémico.