Uso de Nitroglicerina en Insuficiencia Cardíaca
La nitroglicerina es un tratamiento eficaz y recomendado para la insuficiencia cardíaca, especialmente en casos de edema pulmonar agudo causado por insuficiencia cardíaca hipertensiva, donde optimiza la precarga y disminuye la poscarga. 1
Indicaciones específicas
La nitroglicerina intravenosa está indicada en:
- Control de la insuficiencia cardíaca congestiva en el contexto de infarto agudo de miocardio 2
- Edema pulmonar agudo causado por insuficiencia cardíaca hipertensiva 1
- Insuficiencia cardíaca aguda con presión arterial sistólica >110 mmHg (puede usarse con precaución si PAS entre 90-110 mmHg) 1
Mecanismo de acción y beneficios
La nitroglicerina en la insuficiencia cardíaca:
- Reduce la precarga y la poscarga cardíaca 3
- Disminuye las presiones de llenado ventricular izquierdo y derecho 1
- Reduce la resistencia vascular sistémica 1
- Mejora la disnea 1
- Mantiene el flujo sanguíneo coronario (excepto cuando se compromete la presión diastólica) 1
- Compensa la biodisponibilidad disminuida de óxido nítrico típica en insuficiencia cardíaca aguda descompensada 4
Formas de administración
Nitroglicerina intravenosa
- Dosis inicial recomendada: 10-20 μg/min 1
- Aumento en incrementos de 5-10 μg/min cada 3-5 minutos según necesidad 1
- Rango de dosis: 5-200 μg/min 1
- Inicio de acción: 1-5 minutos 1
- Duración de acción: 3-5 minutos 1
Otras vías de administración en fase aguda
- Spray de nitroglicerina: 400 μg (2 inhalaciones) cada 5-10 minutos 1
- Nitroglicerina bucal (dinitrato de isosorbida): 1 o 3 mg 1
- Nitroglicerina sublingual: 0,25-0,5 mg 1, 5
Evidencia de eficacia
Estudios han demostrado que:
- La nitroglicerina en dosis altas combinada con dosis bajas de furosemida es más efectiva que dosis bajas de nitroglicerina con dosis altas de furosemida en insuficiencia cardíaca aguda 1
- El tratamiento con dosis altas de nitroglicerina se asocia con menor necesidad de intubación endotraqueal, ventilación BiPAP y admisión a UCI 6
- La nitroglicerina sublingual puede reducir significativamente la presión de llenado ventricular izquierdo y mejorar clínicamente el edema pulmonar en 5-15 minutos 5
Precauciones y efectos adversos
- Cefalea (efecto adverso frecuente) 1
- Taquifilaxia después de 24-48 horas (requiere incremento de dosis) 1
- Hipotensión (monitorizar presión arterial frecuentemente) 1
- Taquicardia refleja 1
- Evitar en pacientes con presión arterial sistólica <90 mmHg 1
- Precaución en pacientes con estenosis aórtica (riesgo de hipotensión marcada) 1
Recomendaciones para la práctica clínica
En pacientes con edema pulmonar moderado a severo por insuficiencia cardíaca, combinar furosemida con terapia de nitratos 1
Para pacientes con insuficiencia cardíaca aguda e hipertensión:
- Iniciar con nitroglicerina intravenosa a 10-20 μg/min
- Titular lentamente con monitorización frecuente de la presión arterial
- Considerar dosis más altas (≥100 μg/min) en edema pulmonar agudo para alcanzar objetivos de presión arterial más rápidamente 7
En pacientes con sobrecarga de volumen severa sin hipotensión sistémica, los vasodilatadores como la nitroglicerina intravenosa pueden ser beneficiosos cuando se agregan a los diuréticos o en aquellos que no responden a los diuréticos solos 1
La nitroglicerina sigue siendo un pilar fundamental en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda, especialmente en combinación con diuréticos, y se recomienda un uso más agresivo en pacientes normotensos o hipertensos con insuficiencia cardíaca aguda 4.