What is the first line of antihypertensives (blood pressure medications) and in which patients should thiazide diuretics (such as hydrochlorothiazide) not be initiated as the preferred initial treatment?

Primera línea de antihipertensivos y consideraciones para diuréticos tiazídicos

Los diuréticos tiazídicos, los bloqueadores de canales de calcio (BCC) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) son los medicamentos de primera línea recomendados para el tratamiento inicial de la hipertensión arterial. 1

Diuréticos tiazídicos como primera línea

Los diuréticos tiazídicos son considerados una opción de primera línea eficaz por varias razones:

• Han demostrado reducir consistentemente el riesgo cardiovascular 1
• Son efectivos para reducir la presión arterial 2
• Tienen un perfil de seguridad bien establecido 3
• Son económicos y generalmente bien tolerados 1

Preferencia entre diuréticos tiazídicos

Entre los diuréticos tiazídicos disponibles:

• La clortalidona ha demostrado mayor evidencia de eficacia en ensayos clínicos importantes, con mejor reducción de la presión arterial ambulatoria que la hidroclorotiazida 4
• La clortalidona tiene una vida media biológica más larga que la hidroclorotiazida 5
• Para la enfermedad renal crónica avanzada, la clortalidona puede ser una opción superior a la hidroclorotiazida 1

Pacientes en quienes NO se debería iniciar preferentemente diuréticos tiazídicos

Los diuréticos tiazídicos deben evitarse o usarse con precaución en los siguientes casos:

1. Pacientes con gota o hiperuricemia: Los tiazídicos pueden precipitar ataques de gota aguda al aumentar los niveles de ácido úrico 1, 3

2. Pacientes con alteraciones electrolíticas preexistentes: Especialmente aquellos con:

   • Hiponatremia
   • Hipopotasemia
   • Hipercalcemia 3

3. Pacientes con función hepática deteriorada: Los tiazídicos deben usarse con precaución ya que pueden precipitar encefalopatía hepática en pacientes con enfermedad hepática grave 3

4. Pacientes con diabetes mellitus: Aunque no están contraindicados, los tiazídicos pueden provocar hiperglucemia y empeorar el control glucémico 2

5. Mujeres en edad fértil: En este grupo se prefieren los betabloqueantes sobre los diuréticos tiazídicos, IECA o ARA-II 1

6. Pacientes afrodescendientes: En este grupo, los BCC son preferibles como monoterapia inicial, aunque los tiazídicos siguen siendo una opción adecuada 1

7. Pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y albuminuria severa: En estos casos, los IECA o ARA-II son preferibles como agentes de primera línea 1

Algoritmo para selección de antihipertensivos de primera línea

1. Para la mayoría de pacientes adultos con hipertensión sin comorbilidades específicas:

   • Diurético tiazídico (preferiblemente clortalidona) O
   • BCC O
   • IECA/ARA-II

2. Para pacientes afrodescendientes:

   • BCC O
   • Diurético tiazídico

3. Para pacientes con ERC y albuminuria severa:

   • IECA O
   • ARA-II

4. Para mujeres en edad fértil:

   • Betabloqueantes

Consideraciones para el uso de diuréticos tiazídicos

• La dosis inicial recomendada de hidroclorotiazida es de 12.5-25 mg una vez al día 3
• Monitorizar electrolitos y función renal dentro de las 4 semanas posteriores al inicio del tratamiento 1
• Vigilar signos de desequilibrio hidroelectrolítico: sequedad de boca, sed, debilidad, letargo, calambres musculares, hipotensión, oliguria, taquicardia 3
• En pacientes ancianos (>65 años), comenzar con la dosis más baja disponible (12.5 mg) 3

Precauciones especiales

• La combinación de IECA y ARA-II debe evitarse debido al mayor riesgo de hiperpotasemia y lesión renal aguda 1
• Los pacientes deben proteger su piel del sol y someterse a exámenes regulares de detección de cáncer de piel cuando toman hidroclorotiazida 3
• En pacientes que toman AINE, se debe vigilar estrechamente el efecto del diurético, ya que los AINE pueden reducir su eficacia 3

Los diuréticos tiazídicos siguen siendo una opción de primera línea eficaz para el tratamiento de la hipertensión, pero la selección debe considerar las características específicas del paciente y las posibles contraindicaciones mencionadas.