Alternativas cuando la hidroclorotiazida está contraindicada
La espironolactona es una alternativa efectiva cuando la hidroclorotiazida está contraindicada, especialmente en pacientes con hipertensión resistente o insuficiencia cardíaca.
Contraindicaciones de la hidroclorotiazida
Las principales contraindicaciones para el uso de hidroclorotiazida incluyen:
- Hipersensibilidad al medicamento
- Hipopotasemia refractaria
- Hiponatremia
- Hipercalcemia
- Insuficiencia renal grave
- Anuria
- Insuficiencia hepática grave
Alternativas terapéuticas
Espironolactona como alternativa principal
La espironolactona es una excelente alternativa por varias razones:
- Es un diurético ahorrador de potasio con efectos anti-aldosterona 1
- Está indicada para el tratamiento de la hipertensión esencial 1
- Particularmente útil en hipertensión resistente 2
- Produce efectos beneficiosos adicionales en pacientes con insuficiencia cardíaca 2
Protocolo de uso de espironolactona
- Dosis inicial: 25 mg una vez al día 2
- Monitorización: Función renal y electrolitos séricos a la semana 1 y 4 después de iniciar el tratamiento 2
- Ajuste de dosis: Considerar aumento de dosis después de 4-8 semanas si no hay deterioro de la función renal o hiperpotasemia 2
- Dosis objetivo: 50 mg una vez al día o la dosis máxima tolerada 2
- Seguimiento: Monitorizar función renal y electrolitos a los 1,2,3 y 6 meses después de alcanzar la dosis de mantenimiento, y cada 6 meses después 2
Precauciones con espironolactona
- Hiperpotasemia: Si el potasio sube a >5 mmol/L, reducir la dosis a la mitad; si sube a >6,0 mmol/L, suspender inmediatamente 2
- Deterioro de la función renal: Si la creatinina sube a >220 μmol/L (2,5 mg/dL), reducir la dosis; si sube a >310 μmol/L (3,5 mg/dL), suspender inmediatamente 2
- Ginecomastia: Puede causar molestias mamarias y aumento de tamaño en hombres (10% comparado con placebo) 2
Otras alternativas si la espironolactona no es adecuada
Si la espironolactona está contraindicada o no es tolerada, se pueden considerar:
- Eplerenona: Alternativa a la espironolactona, especialmente en hombres con molestias mamarias 2
- Amilorida: Ha demostrado ser no inferior a la espironolactona en reducir la presión arterial sistólica en hipertensión resistente 3
- Bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB): Recomendados como alternativa en pacientes intolerantes a los IECA 2
- Bloqueadores alfa o beta: Pueden considerarse como alternativas de cuarta línea 2
Consideraciones especiales
En hipertensión resistente
La espironolactona ha mostrado ser particularmente efectiva en hipertensión resistente, con una reducción promedio de presión arterial de 22/10 mmHg 4. Las guías recomiendan:
- Añadir espironolactona en dosis bajas (25 mg/día) como cuarta línea de tratamiento 2
- Monitorizar estrechamente los niveles de potasio y la función renal 2
En insuficiencia cardíaca
En pacientes con insuficiencia cardíaca, la espironolactona:
- Está indicada para pacientes con FEVI ≤35% y síntomas moderados a graves (NYHA III-IV) 2
- Ha demostrado beneficios en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) que tienen hipertensión resistente 5
Conclusión
La espironolactona representa una alternativa eficaz cuando la hidroclorotiazida está contraindicada, especialmente en pacientes con hipertensión resistente o insuficiencia cardíaca. Es necesario un seguimiento cuidadoso de la función renal y los electrolitos séricos durante el tratamiento.