Amlodipina está contraindicada en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida sintomática
El amlodipino (bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico) está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) sintomática debido al riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y aumento de hospitalizaciones. 1
Fundamento de la contraindicación
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2016 son claras al respecto:
Los bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem y verapamilo) están específicamente contraindicados en pacientes con ICFEr, ya que aumentan el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y hospitalizaciones (recomendación clase III, nivel C). 1
Aunque el amlodipino (dihidropiridínico) no está explícitamente contraindicado como los no dihidropiridínicos, no forma parte del tratamiento recomendado para ICFEr según el algoritmo terapéutico de las guías. 1
Tratamiento recomendado para ICFEr
El tratamiento de primera línea para pacientes con ICFEr debe incluir:
- Inhibidores de la ECA (o ARA-II si no se toleran) + betabloqueantes (recomendación clase I, nivel A) 1
- Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) para pacientes que siguen sintomáticos a pesar del tratamiento con IECA y betabloqueantes (recomendación clase I, nivel A) 1
- Diuréticos para aliviar síntomas y signos de congestión (recomendación clase I, nivel B) 1
- Sacubitril/valsartán como reemplazo del IECA en pacientes que siguen sintomáticos a pesar del tratamiento óptimo (recomendación clase I, nivel B) 1
Evidencia sobre amlodipino en ICFEr
La declaración científica de la American Heart Association (2016) menciona:
"Debido a sus propiedades inotrópicas negativas y la mayor probabilidad de empeoramiento de los síntomas de IC, los bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos como diltiazem y verapamilo deben evitarse." 1
"El bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico amlodipino pareció ser seguro en pacientes con ICFEr grave en el estudio PRAISE, al igual que felodipino." 1
Sin embargo, los estudios PRAISE y PRAISE-2 no mostraron beneficio en mortalidad:
En el estudio PRAISE-2, específicamente diseñado para evaluar amlodipino en pacientes con insuficiencia cardíaca no isquémica, no se observó diferencia significativa en mortalidad entre amlodipino y placebo (HR: 1.09; IC 95%: 0.92 a 1.29; p = 0.33). 2
Además, se observaron mayores frecuencias de edema periférico y edema pulmonar en pacientes tratados con amlodipino. 2
Algoritmo de tratamiento para hipertensión en pacientes con ICFEr
Las guías de la ESC proporcionan un algoritmo específico para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con ICFEr:
- Paso 1: IECA (o ARA-II) + betabloqueante + ARM (recomendación clase I, nivel A) 1
- Paso 2: Añadir diurético tiazídico o cambiar a diurético de asa si la hipertensión persiste (recomendación clase I, nivel C) 1
- Paso 3: Considerar amlodipino o hidralazina solo si la hipertensión persiste a pesar del tratamiento con IECA/ARA-II, betabloqueante, ARM y diurético (recomendación clase I, nivel A) 1
Conclusión
El amlodipino no debe utilizarse como tratamiento de primera o segunda línea en pacientes con ICFEr sintomática. Solo debe considerarse como agente antihipertensivo de tercera línea cuando la hipertensión persiste a pesar del tratamiento óptimo con las terapias recomendadas para la ICFEr. Esto se debe a que no ha demostrado beneficios en términos de mortalidad o morbilidad en esta población y puede aumentar el riesgo de edema periférico y pulmonar.