Manejo Inicial del Trastorno de Ansiedad Generalizada
El tratamiento inicial óptimo para el trastorno de ansiedad generalizada debe incluir terapia cognitivo-conductual (TCC) combinada con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) como primera línea de intervención, especialmente en casos de ansiedad moderada a severa. 1
Evaluación inicial y clasificación de la gravedad
La evaluación inicial debe utilizar una escala validada como el GAD-7 para clasificar la gravedad:
- Leve: puntuación 0-9
- Moderada: puntuación 10-14
- Moderada-severa/severa: puntuación 15-21 1
Algoritmo de tratamiento según gravedad
Ansiedad leve (GAD-7: 0-9)
- Intervenciones de baja intensidad:
- Educación sobre la ansiedad y monitoreo activo
- Autoayuda guiada basada en TCC
- Técnicas de relajación y resolución de problemas
- Actividad física estructurada 1
Ansiedad moderada (GAD-7: 10-14)
- Ofrecer referencia a servicios de apoyo educativo
- Intervenciones psicológicas:
- TCC individual o grupal
- Activación conductual
- Técnicas de relajación 1
- Considerar farmacoterapia: ISRS como primera línea (sertraline, escitalopram, paroxetina) 1
Ansiedad moderada-severa/severa (GAD-7: 15-21)
- Intervenciones de alta intensidad:
- TCC individual con profesional de salud mental licenciado
- Farmacoterapia con ISRS o IRSN
- Considerar terapia combinada (psicoterapia + farmacoterapia) 1
Farmacoterapia
Primera línea: ISRS
- Opciones: escitalopram (10-20 mg/día), sertraline, paroxetina
- Ventajas: eficacia demostrada en ensayos controlados, perfil de efectos secundarios favorable 1, 2, 3
- Inicio: comenzar con dosis bajas y aumentar gradualmente
- Para ISRS de vida media corta (sertraline): incrementos cada 1-2 semanas
- Para ISRS de vida media larga (fluoxetina): incrementos cada 3-4 semanas 1
- Consideración importante: Puede haber un aumento inicial de la ansiedad o agitación, por lo que se recomienda iniciar con dosis subterapéuticas como "dosis de prueba" 1
Segunda línea: IRSN
- Opciones: venlafaxina, duloxetina
- Indicación: cuando no hay respuesta adecuada a ISRS o hay contraindicaciones 1, 3
Terapia cognitivo-conductual (TCC)
Componentes esenciales:
- Educación sobre la ansiedad
- Reestructuración cognitiva
- Activación conductual
- Exposición gradual
- Técnicas de relajación
- Prevención de recaídas 1
Formato: individual o grupal, dirigido por profesionales de salud mental licenciados
Duración recomendada: 8-12 sesiones 1
Terapia combinada
La evidencia más reciente indica que la combinación de TCC con un ISRS (particularmente sertraline) proporciona mejores resultados que cualquiera de las monoterapias en términos de:
- Reducción de síntomas de ansiedad
- Mejora de la función global
- Tasas de respuesta al tratamiento
- Tasas de remisión 1
Seguimiento y reevaluación
- Evaluar el cumplimiento y la satisfacción con el tratamiento mensualmente
- Monitorear efectos secundarios y adherencia a la medicación
- Evaluar la respuesta utilizando escalas estandarizadas como el GAD-7
- Considerar ajustes de dosis o cambios de tratamiento si no hay respuesta adecuada después de 4-6 semanas 1
Consideraciones especiales
- Efectos adversos comunes de ISRS: náuseas, diarrea, insomnio, disfunción sexual
- Precaución con discontinuación: no suspender abruptamente los ISRS para evitar síndrome de discontinuación (especialmente con paroxetina) 1, 2
- Riesgo de ideación suicida: monitorear estrechamente, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes 2
El manejo del trastorno de ansiedad generalizada debe ser integral, con el objetivo final de lograr la remisión completa de los síntomas y la recuperación funcional, no solo la reducción de síntomas.