¿Por qué sangran las malformaciones arteriovenosas durante el tratamiento multimodal?
Las malformaciones arteriovenosas pueden sangrar durante el tratamiento multimodal debido principalmente a cambios hemodinámicos en los vasos sanguíneos circundantes, alteraciones en la presión de perfusión normal y fenómenos de "normal perfusion pressure breakthrough" (NPPB) que ocurren cuando se modifica el flujo sanguíneo en la MAV durante el tratamiento 1.
Mecanismos de sangrado durante el tratamiento multimodal
Alteraciones hemodinámicas
- La embolización parcial o la radiocirugía pueden alterar el equilibrio hemodinámico establecido en la MAV y el tejido cerebral circundante
- Cuando se ocluyen arterias nutricias sin eliminar completamente el nido, puede aumentar la presión en los vasos restantes, aumentando el riesgo de ruptura
Fenómeno de "normal perfusion pressure breakthrough" (NPPB)
- El tejido cerebral alrededor de una MAV sufre hipoperfusión crónica debido al fenómeno de "robo vascular"
- Este tejido desarrolla vasodilatación máxima crónica como compensación
- Durante el tratamiento, especialmente después de embolización o resección parcial, el flujo sanguíneo se redistribuye hacia este tejido
- Los vasos dilatados no pueden autorregularse adecuadamente ante el aumento de presión, lo que puede provocar edema y hemorragia 1, 2
Oclusión venosa prematura
- Si durante la embolización o cirugía se ocluyen las venas de drenaje antes que las arterias nutricias, aumenta la presión dentro del nido de la MAV
- Este aumento de presión puede provocar la ruptura de vasos y hemorragia 1
Aneurismas asociados
- Entre 7-17% de las MAVs tienen aneurismas asociados
- Estos aneurismas pueden romperse durante el tratamiento debido a cambios en la presión y el flujo 1
Factores de riesgo para sangrado durante el tratamiento multimodal
- MAVs de gran tamaño (Spetzler-Martin grado III-V)
- Edema perinidal significativo antes del tratamiento
- Historia previa de hemorragia
- Drenaje venoso profundo
- Tratamiento incompleto o parcial 1, 3
Estrategias para reducir el riesgo de sangrado
Embolización escalonada
- La embolización por etapas permite la normalización gradual de la hemodinámica perinidal
- Intervalos de 6 semanas entre sesiones de embolización permiten la adaptación del tejido cerebral circundante 2
Monitorización hemodinámica perioperatoria
- Control estricto de la presión arterial durante y después del procedimiento
- Mantener condiciones normotensivas y euvolémicas 1
Secuencia adecuada de oclusión vascular
- Durante la cirugía, ocluir primero las arterias nutricias y posteriormente las venas de drenaje 1
Tratamiento completo vs. parcial
- El tratamiento multimodal debe realizarse solo como parte de un plan total para erradicar la MAV
- El tratamiento parcial con una sola técnica expone al paciente a los riesgos del procedimiento sin eliminar el riesgo de hemorragia 1
Consideraciones especiales
MAVs pediátricas
- Presentan mayor tasa de hemorragia como presentación inicial (80-85%)
- El tratamiento multimodal ha demostrado mejorar los resultados y minimizar la morbilidad y mortalidad 4, 3
MAVs durante el embarazo
- La tasa de resangrado durante el mismo embarazo puede ser mayor (26%) que en pacientes no embarazadas (6%)
- En la mayoría de los casos, el análisis riesgo-beneficio no apoya el tratamiento electivo durante el embarazo 1
Es fundamental que el tratamiento multimodal sea planificado por un equipo multidisciplinario, con objetivos claros para cada modalidad de tratamiento, y siempre con el objetivo final de la obliteración completa de la MAV para reducir el riesgo de hemorragia 1, 3.