Identificación del dolor retroesternal no cardíaco en pacientes psiquiátricos sin EKG
En ausencia de un electrocardiograma, el paciente psiquiátrico con dolor retroesternal debe ser trasladado inmediatamente al servicio de urgencias para una evaluación completa, ya que no es posible descartar con seguridad un origen cardíaco del dolor sin un EKG. 1
Evaluación inicial
Cuando se enfrenta a un paciente psiquiátrico con dolor retroesternal y no dispone de EKG, debe realizar:
Historia clínica enfocada
Características del dolor:
- Naturaleza: El dolor anginoso típicamente se percibe como opresión, presión, constricción o pesadez retroesternal. El dolor punzante que aumenta con la inspiración o al acostarse es menos probable que sea de origen isquémico 1
- Inicio y duración: El dolor anginoso aumenta gradualmente en intensidad durante varios minutos. Un dolor súbito, "desgarrante" o fugaz (segundos) es menos probable que sea isquémico 1
- Factores desencadenantes: El esfuerzo físico o estrés emocional son desencadenantes comunes de angina. El dolor posicional suele ser no isquémico 1
- Factores de alivio: El alivio con nitroglicerina no es necesariamente diagnóstico de isquemia miocárdica 1
Síntomas asociados:
- Disnea, palpitaciones, diaforesis, mareo, presíncope o síncope, dolor abdominal superior o acidez estomacal no relacionada con comidas, náuseas o vómitos son comunes en isquemia miocárdica 1
- En pacientes psiquiátricos, considerar que pueden presentar síntomas atípicos o tener dificultad para describir sus síntomas 1
Examen físico dirigido
- Signos vitales: Taquicardia, hipertensión o hipotensión
- Examen cardiopulmonar: Buscar soplos, frotes pericárdicos, crepitantes, S3, signos de insuficiencia cardíaca
- Reproducción del dolor: La palpación que reproduce el dolor sugiere origen musculoesquelético (costocondritis) 1
- Examen de la piel: Buscar herpes zóster en distribución dermatómica 1
Diagnóstico diferencial en ausencia de EKG
Causas cardíacas:
- Síndrome coronario agudo
- Pericarditis: Fiebre, dolor pleurítico que aumenta en posición supina, frote pericárdico 1
- Miocarditis: Fiebre, dolor torácico, insuficiencia cardíaca, S3 1
Causas no cardíacas:
- Gastrointestinales: Esofagitis, enfermedad por reflujo, úlcera péptica (sensibilidad epigástrica) 1, 2
- Pulmonares: Neumonía (fiebre, dolor localizado, crepitantes), neumotórax (disnea y dolor con inspiración, ausencia unilateral de ruidos respiratorios) 1
- Musculoesqueléticas: Costocondritis (sensibilidad de articulaciones costocondrales) 1
- Herpes zóster: Dolor en distribución dermatómica, desencadenado por el tacto; erupción característica 1
- Psicógenas: Trastornos de pánico, ansiedad, depresión, trastornos somatomorfos 1, 2
Algoritmo de manejo sin EKG disponible
Evaluación del riesgo inmediato:
- Si hay signos de inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia, diaforesis profusa)
- Si hay disnea significativa o síncope asociado
- Si el dolor es intenso, opresivo y típico de isquemia
- Si hay antecedentes de enfermedad coronaria
Si cualquiera de los anteriores está presente:
Si el paciente está estable y el dolor es atípico:
- Buscar causas no cardíacas evidentes mediante examen físico detallado
- Considerar que incluso con características atípicas, no se puede descartar completamente un origen cardíaco sin EKG 3
- Los pacientes con EKG normal durante los síntomas tienen tasas similares de eventos cardiovasculares adversos que aquellos sin síntomas 3
Consideraciones especiales en pacientes psiquiátricos
- Los pacientes con trastornos psiquiátricos pueden tener una percepción alterada del dolor o dificultad para describirlo 2
- La medicación psiquiátrica puede enmascarar síntomas o causar efectos secundarios que confundan el cuadro
- No subestimar el dolor torácico en estos pacientes asumiendo que es psicógeno 1
- Los trastornos de pánico pueden presentarse con síntomas similares a los de un síndrome coronario agudo 1
Advertencia importante
El dolor torácico agudo, incluso en pacientes psiquiátricos, debe considerarse de origen cardíaco hasta que se demuestre lo contrario. Sin un EKG, no es posible descartar con seguridad un síndrome coronario agudo, ya que hasta un 6% de los pacientes con síndrome coronario agudo en evolución son dados de alta del servicio de urgencias con un EKG normal 1.
La evaluación clínica por sí sola tiene limitaciones significativas para distinguir entre dolor cardíaco y no cardíaco, por lo que ante la duda, siempre es preferible trasladar al paciente a un centro donde se pueda realizar un EKG y medición de biomarcadores cardíacos 4.