Dosis de Nitroglicerina Intravenosa
La dosis recomendada para la nitroglicerina intravenosa comienza con un bolo de 15 μg seguido de una infusión controlada por bomba de 5 a 10 μg/min, aumentando la dosis en incrementos de 5 a 10 μg/min cada 5-10 minutos mientras se monitoriza cuidadosamente la respuesta hemodinámica y clínica. 1
Preparación y dilución
La nitroglicerina intravenosa es un medicamento potente que debe diluirse adecuadamente antes de su administración:
- Dilución inicial: Transferir asépticamente el contenido de un vial de nitroglicerina (50 mg) en 500 ml de Dextrosa al 5% o Solución Salina al 0.9%, obteniendo una concentración final de 100 μg/ml 2
- Dilución alternativa: 5 mg de nitroglicerina en 100 ml resultará en una concentración de 50 μg/ml 2
- Concentración máxima: No debe exceder los 400 μg/ml 2
Protocolo de titulación
- Dosis inicial: 5-10 μg/min
- Incrementos: 5-10 μg/min cada 5-10 minutos
- Monitorización: Presión arterial, frecuencia cardíaca y respuesta clínica
- Puntos finales de titulación:
- Control de síntomas clínicos
- Disminución de la presión arterial media del 10% en pacientes normotensos
- Disminución de la presión arterial media del 30% en pacientes hipertensos
- Nunca permitir que la presión arterial sistólica caiga por debajo de 90 mmHg
- Aumento de la frecuencia cardíaca >10 latidos/min (pero generalmente no >110 latidos/min)
- Disminución de la presión diastólica de la arteria pulmonar del 10-30% 1
Consideraciones sobre el tipo de sistema de administración
El tipo de sistema de administración puede afectar la dosis requerida:
- Sistemas no absorbentes (polietileno): Pueden requerir dosis más bajas 2
- Sistemas de PVC: Pueden absorber nitroglicerina, pero estudios clínicos han demostrado que la respuesta clínica es comparable entre ambos tipos de sistemas 3, 4
Dosis máxima y tolerancia
- Límite superior: Aunque no hay un límite absoluto, dosis >200 μg/min se asocian con mayor riesgo de hipotensión 1
- Desarrollo de tolerancia: La infusión prolongada puede resultar en tolerancia relativa a los nitratos
- Manejo de tolerancia: Si es necesario administrar >200 μg/min, considerar sustituir por otro vasodilatador (como un bloqueador de canales de calcio) 1
- Recuperación de efectividad: La efectividad de la nitroglicerina generalmente regresa después de 12 horas de suspender el tratamiento 1
Precauciones y contraindicaciones
Monitorización hemodinámica: Aunque no es obligatorio el monitoreo hemodinámico invasivo, puede ser preferible si se requieren dosis altas de vasodilatadores, hay inestabilidad de la presión arterial o existe duda clínica sobre la adecuación de la presión de llenado ventricular izquierdo 1
Precaución extrema en:
- Pacientes con infarto de miocardio de pared inferior
- Pacientes con sospecha de infarto ventricular derecho
- Presencia de bradicardia o taquicardia marcada, especialmente si hay hipotensión relativa 1
Manejo de hipotensión: Si la administración de nitroglicerina resulta en bradicardia e hipotensión excesivas, suspender el fármaco, elevar las piernas, administrar líquidos rápidamente y considerar atropina 1
Errores comunes a evitar
No ajustar adecuadamente la dosis: La respuesta a la nitroglicerina varía considerablemente entre pacientes; algunos pueden responder completamente a dosis tan bajas como 5 μg/min 2
No purgar el sistema de infusión al cambiar la concentración: Es imperativo purgar o reemplazar el equipo de infusión antes de utilizar una nueva concentración 2
Ignorar el desarrollo de tolerancia: La tolerancia puede desarrollarse en infusiones prolongadas, requiriendo ajustes de dosis 1, 5
No monitorizar adecuadamente: La monitorización continua de parámetros fisiológicos es esencial para lograr la dosis correcta y evitar complicaciones 2
La nitroglicerina intravenosa es una herramienta terapéutica valiosa cuando se administra correctamente, pero requiere una titulación cuidadosa y monitorización constante para maximizar sus beneficios y minimizar los riesgos.