Uso de Corticoides en Neumonía Grave
Los corticoides están recomendados en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave, ya que reducen la mortalidad y mejoran los resultados clínicos. 1
Evidencia y Recomendaciones
Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) Grave
La Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM) sugieren el uso de corticoides durante 5-7 días a una dosis diaria <400 mg IV de hidrocortisona o equivalente en pacientes hospitalizados con NAC grave 1. Esta recomendación se basa en:
- Reducción de la mortalidad, especialmente en pacientes con neumonía grave (RR, 0.67; IC 95%, 0.45-1.01) 1
- Disminución de la estancia hospitalaria (diferencia de riesgo -2.96, IC 95% -5.18-0.75) 1
- Reducción de la necesidad de ventilación mecánica (RR, 0.45; IC 95%, 0.26-0.79) 1
- Prevención del SDRA (RR, 0.24; IC 95%, 0.10-0.56) 1
Un metaanálisis reciente de 7 ensayos clínicos aleatorizados con 1689 pacientes tratados en UCI por NAC bacteriana grave demostró que dosis equivalentes a ≤400 mg diarios de hidrocortisona durante 8 días o menos se asociaron con menor mortalidad a los 30 días en comparación con placebo (10% vs 16%) 2.
Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA)
La Sociedad Torácica Americana (ATS) sugiere el uso de corticoides para pacientes con SDRA (recomendación condicional, evidencia de certeza moderada) 1. Los corticoides:
- Probablemente disminuyen la mortalidad (RR, 0.84; IC 95%, 0.73-0.96; certeza moderada) 1
- Pueden reducir la duración de la ventilación mecánica (diferencia media, 4 días menos; IC 95%, 25.5 a 22.5; certeza baja) 1
- Pueden acortar la estancia hospitalaria (diferencia media, 8 días menos; IC 95%, 213 a 23; certeza baja) 1
Esquemas de Tratamiento Recomendados
Para NAC grave:
- Metilprednisolona 0.5 mg/kg IV cada 12 horas durante 5 días 1
- Prednisona 50 mg diarios vía oral (en pacientes que pueden tomar medicación oral) 1
- Hidrocortisona <400 mg IV diarios durante 5-7 días 1
Consideraciones Especiales
Indicaciones Específicas
- Pacientes con NAC grave y shock séptico refractario a reanimación con líquidos y uso de vasopresores 1
- Pacientes con proteína C reactiva elevada >150 mg/L 1
- Pacientes con SDRA 1
Precauciones y Efectos Adversos
Los corticoides probablemente aumentan:
- Riesgo de hiperglucemia grave (RR, 1.11; IC 95%, 1.01-1.23; certeza moderada) 1
- Posible aumento del riesgo de sangrado gastrointestinal (RR, 1.20; IC 95%, 0.43-3.34; certeza baja) 1
- Efecto incierto sobre la debilidad neuromuscular 1
Contraindicaciones
- Neumonía por influenza: Se sugiere NO usar corticoides en adultos con influenza (recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad) 1, 3
- Los corticoides en pacientes con neumonía por influenza se asocian con mayor mortalidad (OR 1.53, IC 95% [1.16,2.01]) e incidencia de infección nosocomial (OR 3.15, IC 95% [1.54,6.45]) 3
Algoritmo de Decisión para Uso de Corticoides en Neumonía Grave
Evaluar la gravedad de la neumonía:
- Paciente con NAC que requiere hospitalización
- Presencia de insuficiencia respiratoria
- Necesidad de soporte ventilatorio
- Presencia de shock séptico
Verificar la etiología:
Evaluar biomarcadores:
- Si PCR >150 mg/L: mayor beneficio potencial 1
Administrar corticoides si:
- NAC grave con shock séptico
- SDRA asociado a neumonía
- NAC grave con PCR elevada
Monitorizar efectos adversos:
- Control de glucemia
- Vigilancia de sangrado gastrointestinal
- Monitorización de infecciones secundarias
La evidencia actual apoya el uso de corticoides en neumonía grave, particularmente en pacientes con NAC bacteriana grave y SDRA, con un perfil de beneficio-riesgo favorable cuando se utilizan en dosis y duración adecuadas.