Uso de Corticosteroides en Neumonía Grave
Se recomienda el uso de corticosteroides durante 5-7 días a dosis diarias <400 mg de hidrocortisona IV o equivalente en pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave. 1
Beneficios de los corticosteroides en NAC grave
Los corticosteroides han demostrado importantes beneficios en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave:
- Reducción de mortalidad: Particularmente pronunciada en pacientes con neumonía grave (RR 0,67; IC 95%, 0,45-1,01) 1
- Disminución de estancia hospitalaria: Diferencia de riesgo -2,96 días (IC 95%, -5,18 a -0,75) 1
- Reducción de necesidad de ventilación mecánica: RR 0,45 (IC 95%, 0,26-0,79) 1
- Prevención de SDRA: RR 0,24 (IC 95%, 0,10-0,56) 1
Esquema de tratamiento recomendado
Para pacientes con NAC grave:
- Dosis: <400 mg de hidrocortisona IV o equivalente diario
- Duración: 5-7 días
- Consideración especial: Particularmente beneficioso en pacientes con marcadores inflamatorios elevados (PCR >150 mg/L) 1
Algoritmo para decidir el uso de corticosteroides en neumonía
Evaluar la gravedad de la neumonía:
- Si es NAC grave (shock séptico, necesidad de ventilación mecánica o alto puntaje de gravedad)
- Si presenta marcadores inflamatorios elevados (PCR >150 mg/L)
Verificar el tipo de patógeno:
- CONTRAINDICADO en influenza: Los corticosteroides están asociados con mayor mortalidad en neumonía por influenza (OR 3,06; IC 95%, 1,58-5,92) 1
- Indicado en NAC bacteriana grave
Evaluar comorbilidades y contraindicaciones:
- Considerar el riesgo de hiperglucemia (RR 1,49; IC 95%, 1,01-2,19) 1
- Vigilar posibles sangrados gastrointestinales
Iniciar tratamiento si está indicado:
- Metilprednisolona 0,5 mg/kg IV cada 12 horas durante 5 días, o
- Prednisona 50 mg diarios en pacientes que pueden recibir medicación oral 1
Evidencia y controversias
Las guías más recientes muestran algunas discrepancias:
- La guía SCCM/ESICM 2017 recomienda condicionalmente el uso de corticosteroides en NAC grave 1
- La guía ATS/IDSA 2019 sugiere no usar rutinariamente corticosteroides en NAC grave (recomendación condicional, evidencia de calidad moderada) 1, aunque respalda su uso en shock séptico refractario según las recomendaciones de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis
Esta diferencia puede explicarse por la variabilidad en la duración de estancia hospitalaria entre sistemas de salud y la heterogeneidad de los estudios 1. Sin embargo, un metaanálisis reciente de 7 ensayos clínicos en pacientes con NAC bacteriana grave en UCI mostró una reducción de la mortalidad a 30 días (10% vs 16%) con dosis equivalentes a ≤400 mg de hidrocortisona diarios durante ≤8 días 2.
Precauciones y monitorización
- Hiperglucemia: Monitorizar glucemia regularmente, especialmente en diabéticos
- Infecciones secundarias: Vigilar posibles superinfecciones
- Duración limitada: Evitar cursos prolongados para minimizar efectos adversos
- Vigilancia específica: En pacientes con sospecha de influenza, evitar corticosteroides
Consideraciones especiales
- En pacientes con shock séptico refractario a resucitación con fluidos y vasopresores, especialmente con PCR >150 mg/L, los corticosteroides están más claramente indicados 1
- En pacientes con SDRA asociado a neumonía grave, los corticosteroides han mostrado reducción de mortalidad hospitalaria (34% vs 45%) 2
Los corticosteroides representan una herramienta terapéutica valiosa en el manejo de la neumonía grave, pero deben usarse con criterio, considerando el tipo de patógeno, la gravedad de la enfermedad y el perfil de riesgo del paciente.