Criterios de Cetoacidosis Diabética y Manejo Inicial
La cetoacidosis diabética (CAD) se diagnostica cuando se cumplen los siguientes criterios: glucemia >250 mg/dl, pH venoso <7.3, bicarbonato <15 mEq/l, y presencia de cetonuria o cetonemia moderada. 1
Criterios Diagnósticos
Parámetros bioquímicos esenciales:
- Glucemia >250 mg/dl
- pH venoso <7.3
- Bicarbonato sérico <15 mEq/l
- Cetonuria o cetonemia moderada
- Anión gap elevado (>12 mEq/l)
Evaluación inicial:
- Obtener gases venosos, electrolitos, glucemia, nitrógeno ureico, creatinina, calcio, fósforo y análisis de orina de inmediato
- Electrocardiograma
- Radiografía de tórax y cultivos según necesidad clínica
Manejo Inicial
1. Fluidoterapia:
Adultos:
- Primera hora: Solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 15-20 ml/kg/h
- Después: Solución 0.45% NaCl a 4-14 ml/kg/h si el sodio corregido es normal o elevado
- Si el sodio corregido es bajo, continuar con 0.9% NaCl
- Corregir déficits estimados en las primeras 24 horas
Pacientes pediátricos (<20 años):
- Primera hora: Solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 10-20 ml/kg/h
- No exceder 50 ml/kg en las primeras 4 horas
- Continuar con fluidos calculados para reponer el déficit uniformemente en 48 horas
- Generalmente 1.5 veces los requerimientos de mantenimiento (5 ml/kg/h)
2. Insulinoterapia:
Adultos con CAD moderada-severa:
- Bolo intravenoso inicial de insulina regular: 0.15 U/kg
- Seguido de infusión continua a 0.1 U/kg/h (aproximadamente 5-7 U/h)
- Objetivo: disminuir glucemia a razón de 50-75 mg/dl/h
- Cuando glucemia alcance 250 mg/dl, reducir infusión a 0.05-0.1 U/kg/h y añadir dextrosa (5-10%) a los fluidos
CAD leve:
- Dosis de "cebado" de insulina regular: 0.4-0.6 U/kg (mitad como bolo IV y mitad SC o IM)
- Después, 0.1 U/kg/h de insulina regular subcutánea o intramuscular
3. Reposición de potasio:
- Iniciar cuando niveles séricos <5.5 mEq/l y haya diuresis adecuada
- Generalmente 20-30 mEq de potasio (2/3 KCl y 1/3 KPO4) por cada litro de fluido
- Si hay hipopotasemia inicial significativa, retrasar la insulinoterapia hasta que el potasio sea ≥3.3 mEq/l
4. Bicarbonato:
- No necesario si pH >7.0
- Si pH 6.9-7.0: 50 mmol de bicarbonato sódico diluido en 200 ml de agua estéril a 200 ml/h
- Si pH <6.9: 100 mmol de bicarbonato sódico en 400 ml de agua estéril a 200 ml/h
Monitorización
- Glucemia y electrolitos cada 2-4 horas
- pH venoso y anión gap para seguir resolución de acidosis
- No es necesario repetir gases arteriales; el pH venoso (generalmente 0.03 unidades menor que el arterial) es suficiente
Criterios de Resolución de CAD
- Glucemia <200 mg/dl
- Bicarbonato sérico ≥18 mEq/l
- pH venoso >7.3
- Anión gap <12 mEq/l
Consideraciones Especiales
Medición de cetonas:
- La medición de β-hidroxibutirato en sangre es preferible para monitorizar la CAD 1
- El método de nitroprusiato solo mide ácido acetoacético y acetona, no β-hidroxibutirato
- Durante el tratamiento, β-hidroxibutirato se convierte en ácido acetoacético, lo que puede hacer parecer que la cetosis ha empeorado
Transición a insulina subcutánea:
- Cuando se resuelva la CAD y el paciente pueda alimentarse
- Iniciar esquema de múltiples dosis basado en tratamiento previo
- Mantener la infusión IV de insulina 1-2 horas después de iniciar el régimen subcutáneo
Complicaciones a vigilar:
- Edema cerebral (especialmente en niños)
- Hipopotasemia durante el tratamiento
- Hipoglucemia al corregir la hiperglucemia
La CAD es una emergencia médica con mortalidad del 1-5% 2, por lo que el diagnóstico y tratamiento oportuno son fundamentales para mejorar los resultados del paciente.