Cambios en el Tratamiento de la Hipertensión Arterial Basados en la Presión Arterial Media en MAPA
El cambio en el tratamiento de la hipertensión arterial debe realizarse cuando la presión arterial media (PAM) en el monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) sea ≥130/80 mmHg, ajustando el régimen terapéutico según un algoritmo escalonado basado en la respuesta individual del paciente. 1
Criterios para Cambiar el Tratamiento según MAPA
El MAPA proporciona información valiosa sobre el control de la presión arterial durante las 24 horas, siendo más preciso que las mediciones aisladas en consulta. Según las guías internacionales de hipertensión, los valores que indican necesidad de cambio terapéutico son:
- PAM en MAPA ≥ 130/80 mmHg (24 horas) 1
- PA domiciliaria ≥ 135/85 mmHg 1
- PA en consulta repetida ≥ 140/90 mmHg 1
Algoritmo de Ajuste Terapéutico
Paso 1: Evaluación inicial
- Confirmar la adherencia al tratamiento actual
- Verificar técnica correcta de medición (uso de dispositivo validado con manguito apropiado)
- Evaluar factores de riesgo cardiovascular asociados
Paso 2: Ajuste farmacológico según etnia
Para pacientes no negros:
- Iniciar/aumentar dosis de IECA/ARA-II
- Si no se logra control, aumentar a dosis completa
- Añadir diurético tiazídico o similar
- Añadir espironolactona o alternativas (amilorida, doxazosina, eplerenona, clonidina o betabloqueante)
Para pacientes negros:
- Iniciar/aumentar dosis de ARA-II
- Añadir calcioantagonista dihidropiridínico o combinación con diurético tiazídico
- Aumentar a dosis completa
- Añadir diurético o IECA/ARA-II según necesidad 1
Paso 3: Monitorización de respuesta
- Evaluar respuesta en 3 meses (objetivo: reducción de PA de al menos 20/10 mmHg)
- Meta ideal: PA < 130/80 mmHg 1
- Individualizar objetivos en pacientes ancianos según fragilidad
Consideraciones Especiales
Comorbilidades
El ajuste terapéutico debe considerar condiciones coexistentes:
- Enfermedad renal crónica: preferir IECA o ARA-II
- Diabetes con albuminuria: preferir IECA o ARA-II
- Insuficiencia cardíaca: considerar betabloqueantes específicos (carvedilol, metoprolol succinato, bisoprolol) 1
Valor de la PAM en diferentes grupos etarios
La PAM puede ser especialmente útil para guiar el tratamiento en pacientes jóvenes hipertensos, donde muestra mayor correlación con daño vascular que la presión sistólica o diastólica aisladas 2, 3. Estudios recientes indican que la PAM puede detectar hipertensión leve en pacientes con PAS y PAD normal/limítrofe 4.
Beneficios del Control Intensivo de la PAM
El control intensivo de la PAM (≤92 mmHg vs 102-107 mmHg) ha demostrado enlentecer la progresión de la presión de pulso, un marcador de remodelado cardiovascular y complicaciones 5. Esto sugiere que un control más estricto de la PAM puede ser beneficioso para la salud cardiovascular.
Precauciones y Errores Comunes
- Evitar cambios bruscos en la medicación que puedan provocar hipotensión
- No descuidar el monitoreo de electrolitos y función renal al ajustar diuréticos
- Considerar efectos secundarios específicos según clase de fármaco
- Recordar que la meta terapéutica debe alcanzarse en un plazo de 3 meses 1
El uso de tecnologías de monitorización domiciliaria con transmisión automática de datos ha demostrado mejorar el control de la PAM en pacientes con hipertensión esencial 6, por lo que puede considerarse como una herramienta complementaria para optimizar el tratamiento.