What are the diagnostic criteria and treatment options for Zollinger-Ellison syndrome?

DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON

El diagnóstico del Síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) se establece mediante la demostración de hipergastrinemia (niveles de gastrina sérica >100 pg/mL) junto con hipersecreción ácida gástrica (>15 mEq/h) y un pH gástrico <2, siendo la prueba de estimulación con secretina el método diagnóstico más específico para distinguirlo de otras causas de hipergastrinemia.

Características clínicas

El SZE es un síndrome causado por tumores secretores de gastrina (gastrinomas) que provocan:

• Enfermedad ulcerosa péptica refractaria
• Úlceras múltiples, recurrentes y en localizaciones atípicas (como el yeyuno)
• Diarrea severa (puede ser el único síntoma en algunos casos)
• Hipersecreción ácida gástrica

El SZE puede presentarse de forma:

• Esporádica (62-80% de los casos)
• Asociada al síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN-1) en 20-38% de los casos 1, 2

Algoritmo diagnóstico

1. Sospecha clínica:

   • Enfermedad ulcerosa péptica refractaria
   • Úlceras múltiples o en localizaciones atípicas
   • Diarrea severa inexplicada
   • Presencia de tumores neuroendocrinos gástricos tipo 2 3

2. Evaluación bioquímica:

   • Medición de gastrina sérica en ayunas (>100 pg/mL es sugestivo)
   • Medición de la secreción ácida basal (>15 mEq/h en pacientes con estómago intacto, >5 mEq/h en gastrectomizados) 2
   • pH gástrico <2 en presencia de hipergastrinemia 2

3. Pruebas confirmatorias:

   • Prueba de estimulación con secretina: es la prueba más específica para distinguir el SZE de otras causas de hipergastrinemia 1
   • Descartar otras causas de hipergastrinemia (gastritis atrófica, uso de inhibidores de bomba de protones, insuficiencia renal)

4. Estudios de localización:

   • Tomografía computarizada (TC) multifásica
   • Resonancia magnética (RM)
   • Gammagrafía con octreótido (Octreoscan)
   • Ultrasonido endoscópico
   • Prueba de inyección selectiva de secretina arterial 1

Diagnóstico diferencial

Es importante diferenciar el SZE de otras causas de hipergastrinemia:

• Gastritis atrófica tipo A (tipo 1 de tumores neuroendocrinos gástricos)
• Uso de inhibidores de bomba de protones
• Insuficiencia renal
• Gastritis por H. pylori
• Obstrucción del vaciamiento gástrico
• Síndrome de intestino corto 3

Consideraciones especiales

1. Precisión en la medición de gastrina:

   • Algunos kits comerciales para medir gastrina pueden dar resultados falsos negativos o falsos positivos, lo que podría llevar a diagnósticos erróneos 4

2. Asociación con MEN-1:

   • En pacientes con SZE, se debe descartar MEN-1 mediante historia familiar, examen clínico y pruebas bioquímicas y radiológicas apropiadas 3
   • Los pacientes con MEN-1 y SZE suelen presentar síntomas a una edad más temprana que aquellos con SZE esporádico 1

3. Complicaciones de diagnóstico tardío:

   • El diagnóstico tardío puede llevar a complicaciones graves como perforación, hemorragia y malnutrición
   • En la actualidad, la mortalidad está más relacionada con el potencial metastásico de los gastrinomas que con la hipersecreción ácida 5

Tratamiento

Una vez diagnosticado el SZE, el tratamiento se basa en:

1. Control de la hipersecreción ácida:

   • Inhibidores de la bomba de protones (IBP) como pantoprazole a dosis altas (40-160 mg/día) 6, 7
   • Ajuste de dosis según control de secreción ácida

2. Tratamiento del tumor:

   • Resección quirúrgica en casos de gastrinomas localizados esporádicos
   • En casos de MEN-1, el abordaje quirúrgico es controvertido
   • Análogos de somatostatina (octreótido, lanreótido) para control sintomático y posible efecto antiproliferativo 3, 2

3. Seguimiento:

   • Monitorización periódica de niveles de gastrina
   • Estudios de imagen para vigilar recurrencia o metástasis

Advertencias y consideraciones

• El diagnóstico preciso es crucial, ya que el tratamiento inadecuado puede llevar a complicaciones graves
• En pacientes con SZE refractario a tratamiento médico, se debe considerar la posibilidad de un síndrome de insuficiencia pancreática exocrina concomitante 3
• En pacientes sometidos a cirugía bariátrica con úlceras marginales recurrentes refractarias al tratamiento médico, se debe descartar SZE 3

El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado del SZE han mejorado significativamente el pronóstico de estos pacientes, siendo ahora las metástasis hepáticas la principal causa de mortalidad, en lugar de las complicaciones de la hipersecreción ácida.