Manejo del ACV Hemorrágico Agudo
El manejo del ACV hemorrágico debe ser inmediato y agresivo, con estabilización de las funciones vitales, control estricto de la presión arterial y evaluación neuroquirúrgica temprana para determinar la necesidad de intervención. 1
Evaluación Inicial
La hemorragia intracerebral (HIC) es la forma más mortal de accidente cerebrovascular, con tasas de mortalidad temprana del 25-50% en los primeros 30 días 1. El manejo inicial debe incluir:
Evaluación Clínica Inmediata
- Evaluación rápida de vía aérea, respiración y circulación 1
- Examen neurológico utilizando escalas estandarizadas:
- Escala NIHSS para pacientes despiertos o somnolientos
- Escala de Glasgow (GCS) para pacientes con alteración del nivel de conciencia 1
- Evaluación de signos vitales: frecuencia cardíaca, presión arterial, temperatura, saturación de oxígeno, estado de hidratación y actividad convulsiva 1
Estudios Diagnósticos Urgentes
- TC o RM cerebral inmediata para confirmar diagnóstico, localización y extensión de la hemorragia 1
- Angiografía por TC, angiografía por RM o angiografía convencional para excluir lesiones subyacentes como aneurismas o malformaciones arteriovenosas 1
- Análisis de sangre que incluya:
Manejo de la Presión Arterial
Monitorización
- Evaluar la presión arterial al llegar al servicio de urgencias y cada 15 minutos hasta que se estabilice 1
- Continuar con monitorización cercana (cada 30-60 minutos o más frecuentemente si está por encima del objetivo) durante al menos las primeras 24-48 horas 1
Objetivos de Presión Arterial
- El manejo óptimo de la presión arterial en pacientes con ACV hemorrágico sigue siendo controvertido 1
- Los objetivos de presión arterial pueden ser difíciles de lograr y requieren monitorización cuidadosa, en algunos casos con dosificación repetida agresiva o infusión intravenosa de medicamentos antihipertensivos 1
Manejo de Coagulopatías
- En pacientes con ACV hemorrágico asociado a terapia anticoagulante, se debe realizar una evaluación urgente que incluya recuento plaquetario, TPT e INR 1
- Las hemorragias relacionadas con anticoagulantes se asocian con mayor volumen del hematoma, mayor expansión y aumento de la morbimortalidad 1
- En caso de hemorragia asociada a trombolíticos, se debe estar preparado para administrar 6-8 unidades de crioprecipitado que contenga factor VIII y 6-8 unidades de plaquetas 1
Monitorización Neurológica
- Utilizar una escala neurológica validada al inicio y repetirla al menos cada hora durante las primeras 24 horas, dependiendo de la estabilidad del paciente 1
- Evaluar signos clínicos de aumento de la presión intracraneal 1
- Hasta el 30% de los pacientes con ACV pueden deteriorarse en las primeras 24 horas, lo que justifica una monitorización intensiva 1
Consideraciones para Intervención Neuroquirúrgica
- La evaluación neuroquirúrgica debe realizarse rápidamente para determinar la necesidad de intervención 1
- Las indicaciones para intervención quirúrgica pueden incluir:
- Hematomas de gran volumen
- Deterioro neurológico progresivo
- Signos de hipertensión intracraneal refractaria al tratamiento médico
- Hemorragia cerebelosa con compresión del tronco encefálico o hidrocefalia
Manejo de Complicaciones
Convulsiones
- Las convulsiones de nueva aparición en el momento de un ACV agudo deben tratarse con medicamentos apropiados de acción corta (por ejemplo, lorazepam IV) si no son autolimitadas 1
- Una única convulsión autolimitada que ocurre al inicio o dentro de las 24 horas posteriores a un ACV agudo no debe tratarse con medicamentos anticonvulsivantes a largo plazo 1
Hipertensión Intracraneal
- Evaluar signos clínicos de aumento de la presión intracraneal 1
- Considerar drenaje ventricular externo o monitorización invasiva y tratamiento de la presión intracraneal en casos seleccionados 1
Consideraciones Especiales
Hemorragia Subaracnoidea
- En pacientes con vasoespasmo sintomático después del tratamiento del aneurisma roto, se debe considerar la hipertensión inducida (objetivo de presión arterial según la respuesta neurológica) 1
- El tratamiento endovascular mecánico o químico puede utilizarse en pacientes con vasoespasmo sintomático que tienen contraindicación o son refractarios a la hipertensión inducida 1
Cuidados de Enfermería
- Relación enfermera-paciente de 1:2 durante las primeras 24 horas; luego, si la condición del paciente es estable, la relación puede ser de 1:4 según corresponda 1
- Monitorización continua de telemetría cardíaca 1
- Evaluación frecuente de la piel para identificar hematomas o áreas de equimosis o púrpura 1
Conclusión
El ACV hemorrágico es una emergencia médica que requiere reconocimiento y tratamiento inmediatos. El manejo adecuado incluye estabilización de funciones vitales, control de la presión arterial, corrección de coagulopatías, monitorización neurológica intensiva y evaluación neuroquirúrgica temprana. La implementación de protocolos estandarizados puede mejorar los resultados en estos pacientes críticos.