Manejo de la Emergencia Hipertensiva con Daño Cerebral
En emergencias hipertensivas con daño cerebral, el labetalol es el fármaco de primera línea para la mayoría de los escenarios, seguido por nicardipina como alternativa principal, con objetivos específicos de reducción de presión arterial según el tipo de evento cerebrovascular. 1
Consideraciones Generales
La emergencia hipertensiva se define como una elevación severa de la presión arterial (>180/120 mmHg) asociada con evidencia de daño agudo a órganos diana 1. El manejo adecuado es crucial ya que la tasa de mortalidad a un año asociada con emergencias hipertensivas no tratadas supera el 79% 1.
El abordaje debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos con monitorización continua de la presión arterial y el daño a órganos diana 1.
Escenarios Específicos y Antihipertensivos Recomendados
1. Encefalopatía Hipertensiva
- Fármaco de primera línea: Labetalol
- Alternativas: Nitroprusiato, Nicardipina
- Objetivo: Reducción inmediata de la PAM en 20-25%
- Consideraciones especiales: El labetalol es preferible porque mantiene relativamente intacto el flujo sanguíneo cerebral y no aumenta la presión intracraneal 1
2. Accidente Cerebrovascular Isquémico
Con PA >220/120 mmHg:
- Fármaco de primera línea: Labetalol
- Alternativas: Nitroprusiato, Nicardipina
- Objetivo: Reducción de PAM en 15% en 1 hora
Con indicación para terapia trombolítica y PA >185/110 mmHg:
- Fármaco de primera línea: Labetalol
- Alternativas: Nicardipina, Nitroprusiato
- Objetivo: Reducción de PAM en 15% en 1 hora y mantener <180/105 mmHg durante 24 horas 1
3. Hemorragia Cerebral Aguda
- Con PA >180 mmHg sistólica:
Dosificación de los Principales Antihipertensivos
Labetalol
- Dosis: 0,25-0,5 mg/kg IV en bolo; o 2-4 mg/min en infusión continua
- Ajuste: Hasta alcanzar PA objetivo, luego 5-20 mg/h
- Contraindicaciones: Bloqueo AV de 2º o 3er grado, insuficiencia cardíaca sistólica, asma y bradicardia 1
Nicardipina
- Dosis inicial: 5 mg/h, aumentando cada 5 min en 2,5 mg/h hasta máximo 15 mg/h 2
- Ventajas: Potente vasodilatador arteriolar sin efecto depresor directo sobre el miocardio 3
- Contraindicaciones: Insuficiencia hepática avanzada 1
Clevidipina
- Dosis inicial: 1-2 mg/h, duplicando cada 90 segundos hasta aproximar PA objetivo 4
- Ventajas: Inicio y compensación de acción ultracortos 5
- Contraindicaciones: Alergia a soja, huevo o alteraciones del metabolismo lipídico 1
Algoritmo de Manejo
Evaluación inicial:
- Confirmar emergencia hipertensiva (PA >180/120 mmHg + daño a órgano diana)
- Identificar el tipo específico de daño cerebral (encefalopatía, isquemia, hemorragia)
Hospitalización:
- Ingreso a UCI para monitorización continua de PA y daño orgánico 1
Selección del antihipertensivo:
- Primera opción: Labetalol IV (excepto en contraindicaciones)
- Segunda opción: Nicardipina IV
Objetivos de reducción de PA:
Precauciones y Contraindicaciones Importantes
- Evitar reducciones excesivas de PA: Reducciones >50% de la PAM se han asociado con accidente cerebrovascular isquémico y muerte 1
- Evitar nitroprusiato en uso prolongado: Puede causar toxicidad por cianuro, especialmente en insuficiencia hepática/renal 1
- Evitar nifedipino sublingual: Asociado con reducciones impredecibles de PA y riesgo de eventos isquémicos 6
- Evitar IECA en dosis altas iniciales: Pueden causar disminuciones bruscas de PA; usar dosis muy bajas si se consideran 1
Consideraciones Especiales
- Monitorización: Titular cuidadosamente para asegurar control suave y sostenido de PA, evitando picos y variabilidad en PA sistólica 1
- Hidratación: Los pacientes suelen estar deplecionados de volumen por natriuresis por presión; considerar infusión de solución salina para corregir caídas precipitadas de PA 1
- Tiempo de inicio: Iniciar tratamiento dentro de las 2 horas del inicio de la hemorragia cerebral y alcanzar el objetivo en 1 hora puede ser beneficioso para reducir el riesgo de expansión del hematoma 1