What is the approach to initiating beta blockers in a patient with decompensated heart failure and reduced ejection fraction who has not been taking them?

Iniciación de betabloqueantes en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada y fracción de eyección reducida

Los betabloqueantes deben iniciarse solo después de la estabilización del paciente, optimización del estado de volumen y suspensión exitosa de diuréticos intravenosos, vasodilatadores y agentes inotrópicos en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada y fracción de eyección reducida. 1

Enfoque terapéutico

La insuficiencia cardíaca descompensada con fracción de eyección reducida requiere un manejo cuidadoso y secuencial:

1. Estabilización inicial:

   • Administrar diuréticos intravenosos para aliviar la congestión 1
   • Optimizar el estado de volumen
   • Monitorizar signos vitales, función renal y electrolitos diariamente 1
   • Si hay hipoperfusión con presiones de llenado elevadas, considerar inotrópicos 1

2. Antes de iniciar betabloqueantes:

   • Confirmar que el paciente está euvolémico
   • Suspender terapia intravenosa (diuréticos IV, vasodilatadores, inotrópicos)
   • Verificar estabilidad hemodinámica (sin hipotensión ni signos de bajo gasto)
   • Transición a diuréticos orales 1

3. Iniciación de betabloqueantes:

   • Comenzar con dosis muy bajas 1
   • Iniciar solo cuando el paciente esté estable 1
   • Monitorizar signos de empeoramiento de insuficiencia cardíaca, retención de líquidos, hipotensión y bradicardia 1

Procedimiento recomendado para iniciar betabloqueantes

1. El paciente debe estar con terapia de base con IECA, si no está contraindicado 1
2. Verificar estabilidad clínica, sin necesidad de terapia inotrópica intravenosa y sin signos de retención de líquidos marcada 1
3. Comenzar con dosis muy baja y titular hasta dosis de mantenimiento efectivas 1
4. La dosis puede duplicarse cada 1-2 semanas si la dosis anterior fue bien tolerada 1
5. La mayoría de los pacientes pueden manejarse ambulatoriamente 1

Manejo de complicaciones durante la titulación

• Si empeora la insuficiencia cardíaca: Aumentar la dosis de diuréticos o IECA; reducir temporalmente la dosis de betabloqueantes si es necesario 1
• Si hay hipotensión: Reducir primero la dosis de vasodilatadores; reducir la dosis de betabloqueantes si es necesario 1
• Si hay bradicardia: Reducir o discontinuar medicamentos que puedan disminuir la frecuencia cardíaca; reducir dosis de betabloqueantes si es necesario, pero discontinuar solo si es absolutamente necesario 1
• Siempre considerar la reintroducción y/o aumento de dosis del betabloqueante cuando el paciente se estabilice 1

Precauciones y contraindicaciones

• Los betabloqueantes pueden empeorar la insuficiencia cardíaca en pacientes inestables 2
• La depresión miocárdica continua con betabloqueantes puede precipitar insuficiencia cardíaca en algunos pacientes 2
• Se debe tener especial precaución al iniciar betabloqueantes en pacientes que han requerido inotrópicos durante su hospitalización 1

Consideraciones adicionales

• Los betabloqueantes son complementarios a los IECA y pueden iniciarse tan pronto como se establezca el diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, siempre que el paciente esté estable 1
• En pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda, los betabloqueantes pueden iniciarse de manera segura antes del alta después de un episodio de descompensación 1
• Si se necesita soporte inotrópico para tratar a un paciente descompensado con betabloqueantes, los inhibidores de la fosfodiesterasa deben ser preferidos porque sus efectos hemodinámicos no son antagonizados por los agentes betabloqueantes 1

La evidencia muestra que el inicio adecuado de betabloqueantes en pacientes estabilizados con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida mejora la supervivencia y reduce las rehospitalizaciones a largo plazo 3, por lo que es fundamental seguir este enfoque secuencial para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos.