Can spironolactone (aldosterone antagonist) be used as an alternative to hydrochlorothiazide (HCTZ) (thiazide diuretic) in patients with contraindications, or is it reserved for resistant hypertension?

Uso de Espironolactona como Alternativa a la Hidroclorotiazida en Hipertensión Arterial

La espironolactona no debe utilizarse como alternativa de primera línea a la hidroclorotiazida en pacientes con contraindicaciones, sino que está recomendada principalmente como cuarta línea de tratamiento en hipertensión arterial resistente. 1

Posición de la Espironolactona en el Tratamiento de la Hipertensión

La espironolactona es un antagonista específico de la aldosterona que actúa principalmente a través de la unión competitiva a los receptores en el sitio de intercambio sodio-potasio dependiente de aldosterona en el túbulo contorneado distal renal 2. Su lugar en el algoritmo terapéutico está claramente definido:

• Primera a tercera línea: Se prefieren otros antihipertensivos (IECA/ARA-II, bloqueadores de canales de calcio, diuréticos tiazídicos)
• Cuarta línea: La espironolactona está recomendada específicamente para hipertensión resistente cuando:
  • El paciente ya está en tratamiento con tres o más antihipertensivos a dosis óptimas incluyendo un diurético
  • El potasio sérico es <4.5 mmol/L
  • La TFGe es >45 ml/min/1.73m²

Manejo de Pacientes con Contraindicación a Hidroclorotiazida

Cuando la hidroclorotiazida está contraindicada, el algoritmo recomendado es:

1. Evaluar la causa de la contraindicación (hipopotasemia, hiperuricemia, intolerancia a la glucosa, etc.)
2. Considerar diuréticos tiazídicos similares como clortalidona o indapamida, que pueden tener un perfil de efectos secundarios diferente
3. En caso de insuficiencia renal (TFGe <30 ml/min/1.73m²) o sobrecarga de volumen clínica, considerar diuréticos de asa 1
4. Solo si existe hipertensión resistente (presión arterial no controlada con tres fármacos a dosis óptimas incluyendo un diurético), añadir espironolactona como cuarta línea

Evidencia de Eficacia de la Espironolactona

La espironolactona ha demostrado ser muy efectiva en hipertensión resistente:

• Reduce la presión arterial en aproximadamente 21.9/9.5 mmHg cuando se añade como cuarto fármaco 3
• Es efectiva independientemente de la edad, sexo, tabaquismo y estado diabético 3
• La dosis habitual es de 25 mg/día (rango 25-50 mg/día) 3

Precauciones y Monitorización

Al usar espironolactona, se debe:

• Verificar función renal y electrolitos antes de iniciar el tratamiento
• Dosis inicial: 25 mg una vez al día
• Monitorizar función renal y electrolitos a la semana 1 y 4 después de iniciar el tratamiento
• Considerar aumento de dosis después de 4-8 semanas si no hay deterioro de la función renal o hiperpotasemia
• Vigilar efectos adversos principales: hiperpotasemia, ginecomastia y deterioro de la función renal 1

Alternativas si la Espironolactona está Contraindicada

Si la espironolactona está contraindicada o no es tolerada, las alternativas son:

• Amilorida
• Doxazosina
• Eplerenona (especialmente en hombres con molestias mamarias por espironolactona)
• Clonidina
• Betabloqueantes
• Cualquier otra clase de antihipertensivo no utilizada previamente 1

Consideraciones Especiales

• La espironolactona puede ser útil en dosis de hasta 100 mg/día cuando la hidroclorotiazida se asocia con pérdida de potasio, cuando existe preocupación por gota o niveles elevados de ácido úrico, o cuando la tolerancia a los carbohidratos es anormal 4
• En casos de aldosteronismo primario, la espironolactona representa una modalidad terapéutica primaria 5

Es fundamental recordar que antes de considerar hipertensión resistente, se deben excluir causas de pseudorresistencia (técnica inadecuada de medición de PA, efecto de bata blanca, no adherencia y elecciones subóptimas en la terapia antihipertensiva) y descartar hipertensión secundaria 1.