Cambio de antihipertensivos dentro de la misma clase en pacientes con hipertensión no controlada con doble terapia
No existe evidencia sólida que respalde el cambio entre medicamentos de la misma clase antihipertensiva (como de losartán a valsartán o de amlodipino a nifedipino) en pacientes con hipertensión no controlada con terapia dual. Las guías clínicas actuales recomiendan agregar un tercer fármaco de una clase diferente en lugar de cambiar entre medicamentos de la misma clase.
Recomendaciones de las guías clínicas para el manejo de la hipertensión no controlada
Enfoque escalonado recomendado:
Cuando la doble terapia es insuficiente:
Combinaciones preferidas para terapia triple:
Falta de evidencia para el cambio entre medicamentos de la misma clase
No hay estudios clínicos que demuestren beneficios en mortalidad, morbilidad o calidad de vida al cambiar entre medicamentos de la misma clase antihipertensiva. Las guías señalan que:
Diferencias entre medicamentos de la misma clase:
- Aunque existen diferencias farmacocinéticas entre medicamentos de la misma clase (como losartán vs. valsartán o amlodipino vs. nifedipino), no hay evidencia de que estas diferencias se traduzcan en mejores resultados clínicos 1.
Estudios comparativos:
- Los estudios que comparan medicamentos de la misma clase muestran efectos similares en la reducción de la presión arterial. Por ejemplo, un estudio que comparó amlodipino y valsartán en afroamericanos mostró reducciones similares en la presión arterial 2.
- Otro estudio comparando losartán y amlodipino mostró efectos similares en la variabilidad de la presión arterial visita a visita, aunque amlodipino fue superior en otros índices de variabilidad 3.
Estrategia recomendada para hipertensión no controlada con doble terapia
Basado en las guías más recientes, se recomienda el siguiente algoritmo:
Verificar adherencia y causas secundarias:
- Antes de modificar el tratamiento, confirmar adherencia al tratamiento actual.
- Descartar hipertensión de bata blanca mediante monitoreo ambulatorio.
- Evaluar posibles causas secundarias de hipertensión resistente 1.
Optimizar dosis:
- Asegurar que los medicamentos actuales estén en dosis óptimas 1.
Agregar un tercer fármaco:
Considerar antagonistas de mineralocorticoides:
- En casos de hipertensión resistente, agregar espironolactona ha demostrado ser efectivo 1.
Consideraciones especiales
Combinaciones a evitar: Todas las guías recomiendan evitar la combinación de IECA y ARA-II debido al mayor riesgo de enfermedad renal terminal e ictus 1.
Efectos específicos de órgano: Algunos medicamentos pueden tener ventajas en condiciones específicas. Por ejemplo, los ARA-II o IECA tienen beneficios adicionales en pacientes con proteinuria o nefropatía diabética 1, 4.
Preferencia por combinaciones de dosis fija: Las guías más recientes sugieren el uso de combinaciones de dosis fija en un solo comprimido para mejorar la adherencia 1.
Conclusión
La práctica de cambiar entre medicamentos de la misma clase antihipertensiva (como de losartán a valsartán o de amlodipino a nifedipino) cuando la doble terapia no controla la presión arterial no está respaldada por evidencia científica sólida ni por las guías clínicas actuales. La estrategia recomendada es agregar un tercer fármaco de una clase diferente, preferiblemente en una combinación de dosis fija para mejorar la adherencia y el control de la presión arterial.