Does chlortalidone have a better side effect profile than hydrochlorothiazide?

Perfil de Efectos Adversos: Clortalidona vs Hidroclorotiazida

La clortalidona NO tiene un mejor perfil de efectos adversos que la hidroclorotiazida; de hecho, presenta mayor riesgo de alteraciones electrolíticas, particularmente hipopotasemia, aunque ofrece mayor eficacia antihipertensiva. 1

Comparación de efectos adversos

Alteraciones electrolíticas

• Hipopotasemia: La clortalidona se asocia con un riesgo significativamente mayor de hipopotasemia en comparación con la hidroclorotiazida:

  • Hazard ratio ajustado de 2.72 (IC 95%: 2.38-3.12) 1
  • En adultos mayores, el riesgo de hospitalización por hipopotasemia es 3.06 veces mayor con clortalidona 2
  • Este mayor riesgo persiste incluso cuando se comparan dosis equipotentes 2

• Hiponatremia: También existe mayor riesgo con clortalidona:

  • Hazard ratio de 1.31 (IC 95%: 1.16-1.47) 1
  • Hazard ratio ajustado de 1.68 (IC 95%: 1.24-2.28) en adultos mayores 2

• Hipomagnesemia: La clortalidona presenta mayor riesgo (HR 1.57; IC 95%: 1.16-2.12) 3

Efectos renales

• Mayor riesgo de insuficiencia renal aguda con clortalidona (HR 1.37; IC 95%: 1.15-1.63) 1
• Mayor riesgo de enfermedad renal crónica (HR 1.24; IC 95%: 1.09-1.42) 1

Efectos metabólicos

• Mayor riesgo de diabetes mellitus tipo 2 con clortalidona (HR 1.21; IC 95%: 1.12-1.30) 1
• Menor riesgo de aumento de peso anormal con clortalidona (HR 0.73; IC 95%: 0.61-0.86) 1

Eficacia antihipertensiva

A pesar del peor perfil de efectos adversos, la clortalidona ofrece:

• Mayor reducción de la presión arterial sistólica ambulatoria de 24 horas (-12.4 mmHg vs -7.4 mmHg) 4
• Mayor reducción nocturna de la presión arterial (-13.5 mmHg vs -6.4 mmHg) 4
• Mayor potencia que requiere dosis menores para lograr efectos similares 3

Resultados cardiovasculares

• El estudio ALLHAT y otros ensayos importantes utilizaron clortalidona, no hidroclorotiazida 3
• Sin embargo, en un ensayo pragmático reciente (2022) no se encontraron diferencias significativas en eventos cardiovasculares mayores entre ambos medicamentos 5
• Hazard ratio para el resultado cardiovascular compuesto: 1.00 (IC 95%: 0.85-1.17) 1

Consideraciones prácticas

• La clortalidona se recomienda preferentemente en pacientes con hipertensión resistente debido a su mayor eficacia 3
• En enfermedad renal crónica avanzada, la clortalidona puede ser más efectiva que la hidroclorotiazida 3
• Se recomienda monitorizar electrolitos y función renal dentro de las 4 semanas posteriores al inicio del tratamiento con cualquier tiazida 3

Algoritmo de selección

1. Preferir hidroclorotiazida en:

   • Pacientes con riesgo de alteraciones electrolíticas
   • Adultos mayores con riesgo de caídas
   • Pacientes con función renal comprometida

2. Considerar clortalidona en:

   • Hipertensión resistente
   • Necesidad de mayor eficacia antihipertensiva
   • Pacientes con adecuado seguimiento para monitorizar electrolitos

3. Para cualquier opción:

   • Monitorizar potasio, sodio y función renal a las 2-4 semanas de iniciar tratamiento
   • Considerar suplementos de potasio o diuréticos ahorradores de potasio si es necesario
   • Ajustar dosis según respuesta y tolerancia

La evidencia actual sugiere que, aunque la clortalidona es más potente como antihipertensivo, su perfil de efectos adversos es menos favorable que el de la hidroclorotiazida, especialmente en términos de alteraciones electrolíticas.