Metas de INR en Pediatría
El rango objetivo de INR para pacientes pediátricos en terapia con warfarina varía según la condición clínica, siendo generalmente de 2.0-3.0 para la mayoría de las indicaciones y de 2.5-3.5 para válvulas mecánicas cardíacas. 1
Rangos de INR según condición clínica
INR 2.0-3.0:
- Fibrilación auricular con factores de riesgo (historia de ACV o insuficiencia cardíaca) 1
- Taquicardia auricular reentrante intratable 1
- Circulación de Fontan 1
- Disfunción ventricular sistémica 1
- Agrandamiento auricular sistémico 1
- Anomalía de Ebstein con shunt a nivel auricular 1
- Bioprótesis aórtica 1
- Tratamiento de trombos en pacientes hemodinámicamente estables (por 4 semanas) 1
INR 2.5-3.5:
- Válvulas cardíacas mecánicas 1
- Bioprótesis mitral 1
- Evento tromboembólico previo mientras recibía dosis terapéuticas menores de warfarina 1
- Evento tromboembólico previo sin anticoagulación 1
Consideraciones especiales por edad
La dosificación y manejo de la warfarina varía significativamente según la edad del paciente:
Lactantes <1 año: Requieren dosis más altas (promedio 0.32-0.33 mg/kg/día) y tienen mayor dificultad para mantener INR estable. Generalmente no se recomienda warfarina a menos que sea para anticoagulación de válvula mecánica. 1, 2
Niños 1-6 años: Requieren dosis intermedias y monitoreo más frecuente que niños mayores 2
Adolescentes 11-18 años: Requieren dosis menores (promedio 0.09 mg/kg/día) 1, 2
Protocolo de dosificación
Inicio de terapia:
- Dosis inicial: 0.2 mg/kg/día vía oral 1
- Ajuste según INR en días 2-4:
- INR 1.1-1.3: Repetir dosis inicial
- INR 1.4-1.9: 50% de dosis inicial
- INR 2.0-3.0: 50% de dosis inicial
- INR 3.1-3.5: 25% de dosis inicial
- INR >3.5: Suspender hasta INR <3.5, reiniciar con 50% menos 1
Mantenimiento:
- INR 1.1-1.4: Aumentar 20% la dosis
- INR 1.5-1.9: Aumentar 10% la dosis
- INR 2.0-3.0: Sin cambios
- INR 3.1-3.5: Disminuir 10% la dosis
- INR >3.5: Suspender hasta INR <3.5, reiniciar con 20% menos 1
Factores que afectan el manejo de anticoagulación
Factores de riesgo para sangrado:
- Raza asiática (OR 4.0) 3
- Reemplazo de válvula mitral (OR 2.5) 3
- Medicamentos concomitantes:
- Escitalopram (OR 4.2)
- Levofloxacino (OR 8.3)
- Lansoprazol (OR 1.7) 3
Condiciones que requieren ajustes:
- Pacientes con circulación de Fontan: Requieren aproximadamente 25% menos dosis que otros pacientes con cardiopatía congénita 2
- Pacientes con nutrición enteral: Requieren dosis mayores de warfarina 2
- Pacientes con corticosteroides: Tienen menor tiempo en rango terapéutico 2
- Pacientes con anticonvulsivantes (fenobarbital/carbamazepina): Requieren dosis mayores 2
Monitoreo
- El monitoreo con dispositivos point-of-care (POC) es recomendable cuando los recursos lo permiten 1
- Los niños requieren un promedio de 4 mediciones de INR por mes y 1.5 cambios de dosis por mes 4
- Los niños están en rango terapéutico solo aproximadamente el 50% del tiempo 1
Complicaciones y manejo
- Riesgo de sangrado mayor: 0.5-1.3% por paciente-año 1
- En caso de INR excesivamente prolongado (>8) sin sangrado significativo, se puede usar vitamina K para revertir los efectos 1
- En caso de sangrado significativo, se requiere reversión inmediata con plasma fresco congelado, concentrados de complejo protrombínico o factor VIIa recombinante 1
Advertencias y precauciones
- El riesgo de sangrado aumenta exponencialmente con INR >5.0 5
- Los niños con dispositivos de ritmo cardíaco transvenosos y shunts intracardíacos pueden requerir anticoagulación a largo plazo 1
- La terapia con warfarina a largo plazo en niños puede estar asociada con osteoporosis 1
- La readmisión por sangrado ocurre en aproximadamente 2% de los pacientes pediátricos en los primeros 30 días después del alta (mediana 9 días) 3
La anticoagulación en pediatría es compleja y requiere un monitoreo cuidadoso, con ajustes frecuentes de dosis según la edad, condición clínica y medicamentos concomitantes.