Antibióticos de Elección para Pacientes con Estadía Hospitalaria Mayor a 72 Horas y Deterioro Clínico
Para pacientes con estadía hospitalaria mayor a 72 horas y deterioro clínico, se recomienda utilizar antibióticos de amplio espectro con cobertura para bacterias multirresistentes, específicamente piperacilina/tazobactam, ceftazidima, cefepime o carbapenémicos, más un aminoglucósido o fluoroquinolona, según la epidemiología local y factores de riesgo específicos del paciente.
Consideraciones Generales
La elección del antibiótico en pacientes hospitalizados por más de 72 horas debe considerar:
- Riesgo de infección por patógenos multirresistentes
- Presencia de shock séptico
- Sitio de infección
- Epidemiología local
- Colonización previa por bacterias resistentes
Esquemas Recomendados según Situación Clínica
1. Neumonía Nosocomial Tardía (>5 días de hospitalización)
Primera línea:
- Beta-lactámico con actividad antipseudomónica:
Más uno de los siguientes:
- Aminoglucósido: Amikacina (preferible sobre gentamicina para bacilos gramnegativos no fermentadores) 1
- Fluoroquinolona: Ciprofloxacina 400 mg cada 8h IV 1
2. Sepsis Nosocomial
Primera línea:
- Piperacilina/tazobactam 4.5g cada 6h IV o 16g/2g en infusión continua 1
- Evidencia muestra superioridad sobre ceftazidima más tobramicina en infecciones respiratorias nosocomiales (74% vs 50% de éxito clínico, p=0.006) 2
En caso de shock séptico:
- Carbapenémico:
Alternativa en alergia a beta-lactámicos:
- Eravacyclina 1 mg/kg cada 12h 1
3. Infecciones Intraabdominales Nosocomiales
Primera línea:
- Piperacilina/tazobactam 4.5g cada 6h IV o 16g/2g en infusión continua 1
En pacientes con sospecha de bacterias MDR:
- Imipenem/cilastatina-relebactam 1.25g cada 6h en infusión extendida 1
- Meropenem/vaborbactam 2g/2g cada 8h en infusión extendida 1
- Ceftazidima/avibactam 2.5g cada 8h + Metronidazol 500mg cada 8h 1
Consideraciones Farmacológicas Importantes
Optimización farmacodinámica: Para beta-lactámicos, se recomienda mantener concentraciones plasmáticas por encima de la CMI durante al menos el 70% del intervalo de dosificación 1.
Infusión prolongada: Se recomienda administrar beta-lactámicos (cefepime, piperacilina-tazobactam, meropenem) mediante infusión intravenosa durante 3-4 horas para tratar infecciones graves, especialmente si las bacterias identificadas tienen CMI elevadas 1.
Infusión continua: Se sugiere para carbapenémicos (meropenem), ceftazidima y piperacilina-tazobactam en infecciones graves cuando existe riesgo de fracaso farmacodinámico 1.
Factores de Riesgo para Bacterias Multirresistentes
- Terapia antibiótica en los 90 días previos
- Estancia hospitalaria previa de más de 5 días
- Necesidad de terapia de reemplazo renal
- Shock séptico
- Síndrome de distrés respiratorio agudo 1
Duración del Tratamiento
- Pacientes inmunocompetentes no críticos: 4 días si el control del foco es adecuado 1
- Pacientes inmunocomprometidos o críticos: Hasta 7 días según condiciones clínicas e índices de inflamación 1
- Reevaluación obligatoria: A las 48-72 horas para desescalar el tratamiento según datos microbiológicos y condición clínica 1
Monitorización y Ajustes
- Utilizar procalcitonina para guiar la interrupción de la terapia antibiótica (suspender cuando la concentración sea <0.5 ng/mL o disminuya >80% del valor pico) 1
- Implementar recomendaciones locales para reducir la exposición a antibióticos 1
- Vigilar la aparición de resistencia, especialmente con carbapenémicos 3
La elección final del antibiótico debe considerar los patrones locales de resistencia, la epidemiología institucional y los factores de riesgo específicos del paciente, priorizando siempre los esquemas que ofrezcan la mejor cobertura con el menor impacto en la generación de resistencia.