Explicación de la mayor frecuencia de fracturas en el piso orbital a pesar de que la pared medial es anatómicamente más débil
Aunque la pared medial de la órbita es anatómicamente más débil, el piso orbital (pared inferior) se compromete con mayor frecuencia en los traumas debido a la combinación de factores biomecánicos, anatómicos y de distribución de fuerzas durante el impacto. 1
Factores que explican esta aparente contradicción
Mecanismos de fractura y distribución de fuerzas
- La fractura orbital por estallido (blowout) ocurre cuando hay un aumento súbito de presión dentro de la cavidad orbital 2
- En un estudio detallado, se encontró que las fracturas aisladas de la pared medial son en realidad más comunes (55%) que las del piso orbital, seguidas por fracturas combinadas de pared medial e inferior (27%) 1
- La dirección del impacto es determinante:
- Los impactos frontales y superiores tienden a transmitir la fuerza hacia el piso orbital
- Los impactos laterales distribuyen la fuerza hacia la pared medial
Factores anatómicos contribuyentes
- El piso orbital tiene mayor superficie expuesta a los vectores de fuerza más comunes en traumas faciales
- La presencia de contrafuertes óseos (buttress) entre las paredes medial e inferior juega un papel crucial en la distribución de fuerzas 1
- El piso orbital contiene el canal infraorbitario, que representa un punto de debilidad estructural adicional
Diferencias entre niños y adultos
- En niños menores de 8 años, las fracturas del techo orbital son más comunes, mientras que en niños mayores predominan las fracturas del piso orbital 3
- El hueso elástico y canceloso con periostio resiliente en niños lleva a fracturas tipo "puerta trampa" (trapdoor) que atrapan músculos extraoculares u otros contenidos orbitales 3
- En adultos, el atrapamiento verdadero del músculo es menos común porque el piso orbital es menos elástico y las fracturas son más completas 4
Consecuencias clínicas de las fracturas orbitales
Manifestaciones según la pared afectada
Fracturas del piso orbital:
- Diplopia (58-68% de los casos) 3
- Enoftalmos
- Atrapamiento del músculo recto inferior
- Parestesia del nervio infraorbitario
Fracturas de la pared medial:
- 25% presentan diplopia
- 40% desarrollan enoftalmos 1
- Pueden asociarse con fracturas nasales (51%)
Importancia diagnóstica
- Las fracturas de la pared medial tienen una tasa diagnóstica más baja (79% en radiografías simples) comparada con las del piso orbital (95%) 1
- La tomografía computarizada es considerada la modalidad de imagen más útil para evaluar el trauma orbital, con mayor precisión para detectar fracturas 3
Consideraciones terapéuticas
- La cirugía de estrabismo fue requerida en 7% a 24% de los casos en dos series de pacientes con fracturas del piso orbital 3
- El atrapamiento del músculo recto inferior dentro de una fractura tipo "puerta trampa" puede resultar rápidamente en lesión isquémica del músculo y estrabismo restrictivo subsecuente 3
- La diplopia puede ser transitoria después de un trauma ocular, pero si no se ha resuelto dentro de 6 meses, es poco probable que se resuelva por sí sola 3
En conclusión, aunque la pared medial es teóricamente más débil, los estudios detallados muestran que las fracturas de la pared medial son en realidad más comunes de lo reportado previamente. La percepción de mayor frecuencia de fracturas del piso orbital puede deberse a su mayor tasa de diagnóstico, manifestaciones clínicas más evidentes y la dirección más común de los impactos en traumas faciales.