Manejo del sangrado vesical en mieloma múltiple
El manejo del sangrado vesical (hematuria) en pacientes con mieloma múltiple debe considerarse una emergencia médica y requiere hidratación adecuada, alcalinización de la orina, tratamiento de la hipercalcemia y terapia antimieloma inmediata con agentes sin potencial nefrotóxico.
Evaluación inicial
La hematuria en pacientes con mieloma múltiple puede tener múltiples causas:
- Disfunción plaquetaria asociada al mieloma 1
- Infiltración directa del mieloma en la vejiga (raro) 2
- Nefropatía por cilindros (cast nephropathy) 3
- Coagulopatía relacionada con paraproteínas 4
Pruebas diagnósticas esenciales:
- Análisis de orina completo con electrofóresis e inmunofijación de una muestra de orina de 24 horas 3
- Medición de cadenas ligeras libres en suero 3
- Evaluación de la función renal (creatinina sérica y estimación de la tasa de filtración glomerular mediante fórmulas CKD-EPI o MDRD) 3
- Evaluación de calcio sérico 3
- Hemograma completo con recuento plaquetario 3
- Estudios de coagulación 1
Manejo terapéutico
Medidas inmediatas:
Hidratación adecuada:
Alcalinización de la orina 3
- Aunque los beneficios son marginales según algunos estudios, puede ser útil para prevenir la formación de cilindros
Tratamiento de la hipercalcemia si está presente 3
- La hipercalcemia contribuye al daño renal
Terapia específica:
Terapia antimieloma inmediata 3, 5:
- Regímenes basados en bortezomib/dexametasona son los preferidos para pacientes con mieloma múltiple que presentan insuficiencia renal 5
- Los inhibidores del proteasoma (bortezomib) combinados con agentes inmunomoduladores (lenalidomida) y dexametasona constituyen el tratamiento estándar de primera línea 6
Intercambio plasmático terapéutico (TPE):
- Puede ser efectivo para eliminar las cadenas ligeras monoclonales responsables del fallo renal 3
- Ha demostrado revertir anomalías de sangrado in vitro e in vivo en casos de disfunción plaquetaria 1
- Su papel sigue siendo controvertido, pero puede considerarse en casos de fallo renal rápidamente progresivo 3
Hemodiálisis extendida con membranas de diálisis de alto punto de corte:
- Puede considerarse para la eliminación extrarrenal de cadenas ligeras libres 5
- Requiere investigación adicional para clarificar su papel
Radioterapia local:
- En casos raros de infiltración directa del mieloma en la vejiga 2
Ajustes de medicación en insuficiencia renal
Para pacientes con insuficiencia renal que requieren lenalidomida 3:
- CrCL 30-60 mL/min: 10 mg/día
- CrCL <30 mL/min sin diálisis: 15 mg cada dos días
- CrCL <30 mL/min con diálisis: 5 mg/día después de la diálisis
Seguimiento
- Monitorización estrecha de la función renal
- Evaluación de la respuesta al tratamiento antimieloma
- Vigilancia de complicaciones tromboembólicas, especialmente en pacientes tratados con talidomida o lenalidomida 3
Consideraciones especiales
- La recuperación de la función renal ocurre en más de la mitad de los pacientes, generalmente dentro de los primeros tres meses, y se ha demostrado que mejora la supervivencia global 3
- Evitar medicamentos nefrotóxicos como antiinflamatorios no esteroideos 3
- El riesgo de insuficiencia renal con medios de contraste radiográficos es mínimo si se evita la deshidratación 3
La hematuria en el mieloma múltiple debe abordarse de manera integral, considerando tanto el tratamiento del sangrado agudo como la terapia dirigida contra la enfermedad subyacente para mejorar los resultados a largo plazo.