What is the approach to managing ascites?

Protocolo de Abordaje de Ascitis en Cirrosis

El tratamiento inicial de la ascitis debe ser espironolactona sola, comenzando con 100 mg/día y aumentando hasta 400 mg/día, seguido de la adición de furosemida si no hay respuesta. 1

Diagnóstico de Ascitis

Paracentesis diagnóstica

• Realizar paracentesis diagnóstica en todos los pacientes cirróticos con ascitis al ingreso hospitalario 1
• Realizar paracentesis diagnóstica en pacientes cirróticos con ascitis que presentan signos de infección peritoneal, encefalopatía, deterioro de la función renal o leucocitosis periférica sin factor precipitante 1
• El análisis inicial del líquido ascítico debe incluir:
  • Gradiente albúmina suero-ascitis (preferible a proteínas en ascitis) 1
  • Recuento de neutrófilos
  • Inoculación en frascos de hemocultivo a la cabecera del paciente 1
  • Amilasa ascítica (cuando se sospecha enfermedad pancreática) 1

Tratamiento de la Ascitis

Medidas generales

• No se recomienda reposo en cama para el tratamiento de la ascitis 1
• Restricción de sodio a una dieta sin sal añadida (90 mmol sal/día o 5,2 g sal/día) 1

Tratamiento farmacológico

1. Primera línea: Espironolactona

   • Iniciar con 100 mg/día 1
   • Aumentar gradualmente cada 7 días hasta 400 mg/día si no hay respuesta 1
   • En pacientes con primer episodio de ascitis, usar solo espironolactona inicialmente 1

2. Segunda línea: Añadir furosemida

   • Añadir solo si 400 mg/día de espironolactona no es efectivo 1
   • Iniciar con 20-40 mg/día 2
   • Aumentar gradualmente hasta 160 mg/día 1
   • Monitorizar cuidadosamente parámetros bioquímicos y clínicos 1

3. Objetivos de pérdida de peso:

   • Pacientes sin edema periférico: 300-500 g/día (máximo 0,5 kg/día) 1, 2
   • Pacientes con edema periférico: hasta 1 kg/día 1

Manejo de hiponatremia

• Sodio sérico 126-135 mmol/l, creatinina normal: Continuar diuréticos, observar electrolitos. No restringir agua 1
• Sodio sérico 121-125 mmol/l, creatinina normal: Suspender diuréticos o adoptar enfoque más cauteloso 1
• Sodio sérico 121-125 mmol/l, creatinina elevada (>150 mmol/l o >120 mmol/l y aumentando): Suspender diuréticos y administrar expansión de volumen 1
• Sodio sérico <120 mmol/l: Suspender diuréticos. Considerar expansión de volumen con coloide o solución salina. Evitar aumentar el sodio sérico >12 mmol/l en 24 horas 1

Paracentesis Terapéutica

• Indicación principal: Tratamiento de primera línea para pacientes con ascitis masiva o refractaria 1
• Procedimiento:
  • Paracentesis <5 litros: Seguida de expansión plasmática con expansor plasmático sintético (150-200 ml de gelofusina o haemaccel) 1
  • Paracentesis de gran volumen: Realizar en una sola sesión con expansión de volumen al finalizar, preferiblemente usando 8 g albúmina/l de ascitis extraída 1
  • Reintroducir diuréticos después de la paracentesis (generalmente en 1-2 días) 1

Ascitis Refractaria

• Definición: Ascitis que no responde a dieta baja en sodio y dosis máximas de diuréticos (hasta 400 mg/día de espironolactona y 160 mg/día de furosemida) 3
• Opciones de tratamiento:
  1. Paracentesis terapéutica repetida con reposición de albúmina 4
  2. TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular) para pacientes que requieren paracentesis frecuentes o con hidrotórax hepático 1
  3. Trasplante hepático (tratamiento definitivo) 1

Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE)

• Diagnóstico: Recuento de neutrófilos en líquido ascítico >250 células/mm³ 1
• Tratamiento:
  • Cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima) 1
  • En pacientes con signos de deterioro renal: albúmina 1,5 g/kg en las primeras 6 horas, seguido de 1 g/kg al tercer día 1
• Profilaxis: Pacientes que se recuperan de un episodio de PBE deben recibir profilaxis con norfloxacino oral 400 mg/día (o ciprofloxacino 500 mg/día) 1

Consideración para Trasplante Hepático

• El trasplante hepático debe considerarse en pacientes con ascitis cirrótica 1
• Todos los pacientes con PBE deben ser considerados para trasplante hepático 1

Puntos clave y precauciones

• La sobrediuresis puede provocar depleción de volumen intravascular (25%), deterioro renal, encefalopatía hepática (26%) e hiponatremia (28%) 1
• Verificar el cumplimiento de la restricción de sodio mediante medición de la excreción urinaria de sodio 1
• Evitar medicamentos que inhiben la excreción de sal y agua, como los antiinflamatorios no esteroideos 1
• Aproximadamente el 90% de los pacientes responden bien al tratamiento médico para la ascitis 2
• La espironolactona sola parece ser tan segura y efectiva como la espironolactona asociada con furosemida en el tratamiento de la ascitis moderada 5