Manejo de la Falla Renal Aguda en el Servicio de Urgencias
La terapia con fluidos, junto con la atención al suministro de oxígeno, es la piedra angular de la reanimación en pacientes con falla renal aguda en el servicio de urgencias, siendo fundamental la evaluación y optimización del estado de volumen intravascular para prevenir el deterioro de la función renal. 1, 2
Evaluación inicial del paciente
Evaluación del estado de volumen
Signos clínicos de hipovolemia:
- Hipotensión
- Taquicardia
- Disminución del llenado capilar
- Sequedad de mucosas
- Oliguria
Parámetros objetivos:
- Peso corporal y su variación
- Evaluación del edema periférico
- Evaluación radiológica (radiografía de tórax)
- Medición de presión venosa central (cuando esté disponible)
- Evaluación ecográfica (vena cava inferior, función cardíaca) 3
Monitorización hemodinámica
- Los parámetros volumétricos son más confiables para detectar cambios en el volumen intravascular 1
- La monitorización de presión es más importante para prevenir el edema pulmonar 1
- Considerar la implementación de terapia dirigida por objetivos tempranos en pacientes con sepsis 1
Intervenciones terapéuticas
Reanimación con fluidos
Corrección de hipovolemia:
Elección del tipo de fluido:
- Soluciones cristaloides balanceadas como primera línea
- Evitar soluciones con alto contenido de cloro en pacientes con riesgo de acidosis
- Considerar coloides en casos seleccionados, teniendo en cuenta sus potenciales efectos adversos renales
Evaluación de la respuesta a fluidos:
Manejo de alteraciones electrolíticas
Monitorización frecuente de electrolitos séricos, especialmente:
- Potasio (riesgo de hiperpotasemia)
- Calcio (riesgo de hipocalcemia)
- Fósforo (riesgo de hiperfosfatemia)
- Bicarbonato (riesgo de acidosis metabólica) 5
Corrección de desequilibrios electrolíticos:
- Tratamiento de hiperpotasemia con gluconato de calcio, insulina/glucosa, resinas de intercambio iónico
- Corrección de acidosis metabólica severa con bicarbonato
- Manejo de hipocalcemia sintomática
Terapia de reemplazo renal
- Indicaciones para inicio de diálisis:
- Sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos
- Hiperpotasemia severa (>6.5 mEq/L) o rápidamente progresiva
- Acidosis metabólica severa (pH <7.2)
- Uremia sintomática (encefalopatía, pericarditis)
- Intoxicaciones por sustancias dializables
Prevención de complicaciones
Prevención de daño renal adicional
Evitar nefrotóxicos:
- Suspender AINEs
- Ajustar dosis de antibióticos según función renal
- Evitar medios de contraste cuando sea posible
- Si es necesario el uso de contraste, implementar protocolos de nefroprotección
Optimización hemodinámica:
- Mantener presión arterial media adecuada (>65 mmHg)
- Evitar hipotensión durante procedimientos dialíticos 4
Manejo de complicaciones urémicas
- Control de síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos)
- Prevención y tratamiento de complicaciones hemorrágicas
- Manejo de alteraciones neurológicas
Puntos clave y consideraciones especiales
- La evaluación del estado de volumen es fundamental pero puede ser difícil en pacientes con falla renal aguda 1, 3
- Los métodos tradicionales de medición de volumen intravascular y llenado ventricular no predicen la respuesta a volumen 4
- La hipovolemia normotensiva puede causar falla renal aguda; la presión arterial normal no descarta hipovolemia significativa 4
- La diálisis sigue siendo el único tratamiento aprobado por la FDA para la falla renal aguda, pero también puede causar lesión renal que prolonga la falla renal 6
- La monitorización hemodinámica funcional es superior a los parámetros estáticos para guiar la terapia con fluidos 4
La falla renal aguda en urgencias requiere una evaluación rápida del estado de volumen y una intervención oportuna para prevenir el deterioro de la función renal y reducir la mortalidad. La terapia con fluidos adecuada, el manejo de electrolitos y la consideración temprana de terapia de reemplazo renal cuando sea necesario son componentes esenciales del tratamiento.