Does nitroglycerin have evidence for use in acute aortic syndrome with hypertensive emergency?

Tratamiento Hipotensor en Síndrome Aórtico Agudo con Emergencia Hipertensiva

En el síndrome aórtico agudo asociado a emergencia hipertensiva, el tratamiento de primera línea debe incluir esmolol y nitroprusiato o nitroglicerina, con objetivo de reducción inmediata de la presión arterial sistólica a <120 mmHg y frecuencia cardíaca <60 lpm. 1

Evidencia sobre el uso de nitroglicerina

La nitroglicerina tiene evidencia como agente hipotensor en el síndrome aórtico agudo, aunque con algunas consideraciones importantes:

• Es un vasodilatador eficaz que reduce la precarga y la poscarga, disminuyendo el estrés de la pared aórtica
• Debe utilizarse siempre después o junto con betabloqueantes para evitar la taquicardia refleja 1
• Tiene inicio de acción rápido (1-5 minutos) y duración corta (3-5 minutos), lo que permite una titulación precisa 1

Algoritmo de tratamiento del síndrome aórtico agudo con hipertensión

1. Control inmediato de presión arterial y frecuencia cardíaca:

   • Objetivo: PA sistólica <120 mmHg en los primeros 20 minutos 1
   • Frecuencia cardíaca objetivo: <60 lpm

2. Secuencia de administración:

   • Iniciar betabloqueante (esmolol) para control de frecuencia cardíaca
   • Añadir vasodilatador (nitroglicerina o nitroprusiato) si es necesario para alcanzar objetivo de PA

3. Dosificación de nitroglicerina:

   • Dosis inicial: 5 μg/min en infusión intravenosa
   • Incrementos: 5-10 μg/min cada 5 minutos
   • Rango de dosis: 5-200 μg/min 1
   • Monitorización continua de presión arterial

Ventajas y limitaciones de la nitroglicerina

Ventajas:

• Rápido inicio de acción
• Fácil titulación
• Efecto vasodilatador coronario adicional (beneficioso si hay isquemia concomitante)
• Puede administrarse sublingual como puente mientras se prepara la infusión IV 2

Limitaciones:

• Desarrollo rápido de tolerancia (incluso en las primeras 24 horas) 1
• No hay evidencia de reducción de mortalidad en estudios grandes (GISSI-3, ISIS-4) 1
• Puede causar hipotensión profunda si se usa sin adecuada monitorización 1

Precauciones y contraindicaciones

• Evitar en pacientes con:
  • Hipotensión (PAS <90 mmHg)
  • Bradicardia extrema (<50 lpm)
  • Taquicardia (>100 lpm) sin insuficiencia cardíaca
  • Infarto de ventrículo derecho 1
  • Uso reciente de inhibidores de PDE-5 (sildenafil en 24h, tadalafil en 48h) 1

Alternativas a la nitroglicerina

Si la nitroglicerina está contraindicada o no es efectiva, considerar:

• Nitroprusiato: más potente pero con riesgo de toxicidad por tiocianato
• Nicardipina: bloqueador de canales de calcio con eficacia demostrada 3
• Labetalol: combina efecto alfa y betabloqueante 1

Punto clave para la práctica clínica

En el manejo del síndrome aórtico agudo, el control de la presión arterial debe ser agresivo e inmediato, pero siempre iniciando con betabloqueantes antes de los vasodilatadores para evitar el aumento de la fuerza de eyección ventricular y el estrés aórtico que podría empeorar la disección. La nitroglicerina es una opción válida como vasodilatador, pero nunca debe usarse como monoterapia en esta condición.